内科肾病综合征

肾病综合征nephrotic syndrome （NS）,南方医科大学第二临床医学院内科学教研室 牛红心,概念,是指一组由多种病因、病理和临床疾病所引起的临床症候群，包括：（1）大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d（2）低蛋白血症：血浆白蛋白30g/L（3）水肿（4）高脂血症其中（1）、（2）两项为诊断所必需,NS常见病因及好发年龄分布,胃肠吸收蛋白减少,发病机制和病理生理,原发性肾病综合征常见病理类型及其临床特征,（一）微小病变型肾病,（1）好发于儿童，60岁后发病呈现又一小高峰，男女（2）几乎所有病例均表现为NS。（3） 15镜下血尿，不出现肉眼血尿。（4）一般不出现持续性高血压、肾功能减退。（5）对糖皮质激素治疗敏感（90）。（6）自发缓解率高（3040）。（7）复发率高（60）。（8）反复发作或长期不缓解可转变为MsPGN、FSGS。（9）成人缓解率、复发率均低于儿童。,（二）系膜增生性肾小球肾炎,（1）好发于青少年，男女。（2）50有前驱感染史，少数可表现为急性肾炎综合征。（3）约50表现为NS（15% in IgAN）。（4） 70伴有血尿（100% in IgAN ）。（5）随肾脏病变程度由轻至重，高血压、肾功能减退的发生率逐渐增加。（6）对糖皮质激素治疗反应与病理改变轻重相关。,（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎,（1）好发于青壮年，男女。（2）约30有前驱感染史，表现为急性肾炎综合征。（3）5060表现为NS。（4）100有血尿，1020反复发作性肉眼血尿。（5）高血压、肾功能减退、贫血出现早。（6） 5070血清C3持续（重要提示意义）。（7）糖皮质激素、细胞毒药物治疗常无效。（8）病情多持续进展，最终发展至慢性肾衰竭。,（四）膜性肾病,（1）好发于中老年，男女。（2）通常起病隐匿。（3）80表现为NS。（4）30出现镜下血尿，一般无肉眼血尿。（5）易发生血栓栓塞并发症。（6）糖皮质激素、细胞毒药物疗效 早期：6070临床缓解 钉突形成后：疗效差（7） 2035可自发缓解。（8）病情多缓慢进展，肾功能减退早期少见，预后相对较好。,（五）局灶性节段性肾小球硬化,（1）好发于青少年，男女。（2）多数起病隐匿，部分由微小病变型肾病转变而来。（3）5075表现为NS。（4）75出现血尿，部分可见肉眼血尿。（5）高血压、肾功能减退常见。（6）病变首先和主要累及髓旁肾单位。（7）50%对糖皮质激素、细胞毒药物有效，但起效慢。（8）预后取决于疗效。,并发症,1.感染 2.血栓、栓塞并发症（高凝状态和静脉血栓形成） 3.急性肾衰竭 4.蛋白质及脂肪代谢紊乱,血栓栓塞机制 肾小球滤过膜通透性 大量蛋白尿 尿中丢失 肝脏合成 低蛋白血症 抗凝因子 凝血因子 血小板聚集 血容量纤溶酶原 纤溶酶抑制因子 脂蛋白 肾血流量 血液浓缩 高凝状态 糖皮质激素治疗 免疫损伤 应用利尿剂,急性肾衰竭1肾前性氮质血症 有效循环血量肾血流量GFR 扩容、利尿后可恢复2特发性急性肾衰竭 （1）临床特点 年龄多在50岁 多发生于NS起病1月左右 尿蛋白定量显著 无低血容量表现 病理类型：微小病变多见,特发性急性肾衰竭机制大量蛋白尿 肾间质高度水肿 脏层上皮细胞功能障碍 大量管型 压迫肾小管 裂孔闭塞 肾小管堵塞 肾小球滤过面积 肾小管内压 肾小管上皮细胞 GFR 损伤、坏死 特发性ARF,蛋白质和脂肪代谢紊乱1蛋白质代谢 低蛋白血症营养不良、小儿生长发育迟缓 免疫球蛋白 机体免疫力低下 金属结合蛋白微量元素缺乏 内分泌素结合蛋白内分泌紊乱 药物结合蛋白药物血浆游离浓度、排泄2脂肪代谢 心血管并发症 高脂血症 血栓栓塞 肾小球硬化、系膜细胞增生 肾小管间质病变,治疗,治疗原则 1.不应仅以减少或消除尿蛋白为目的。 有时这一目的难以达到 2.应重视保护肾功能，减慢肾功能恶化速 度。 3.预防并发症发生。,治疗方法 1.一般治疗 2.对症治疗 3.抑制免疫与炎症反应主要治疗 4.中医药治疗 5.并发症防治,一般治疗 1休息 2饮食 （1）钠盐摄入：水肿时低盐饮食（3g/d） （2）蛋白质摄入：优质蛋白饮食（1g/kg/d） （3）低脂饮食 （4）热量要充分：3035kcal/kg/d,对症治疗 1利尿消肿 2减少尿蛋白：ACEI 、ARB 3. 血小板解聚药 4. 抗凝 5. 降脂药,糖皮质激素 （1）原理 抑制免疫反应（体液、细胞免疫） 抑制炎症反应 降低肾小球滤过膜通透性 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 稳定溶酶体膜,应用原则 起始足量 强的松 成人：1mgkgd（理想体重kg身高cm 105） 儿童：60mgm2体表面积d（22.5mgkgd） 共服812周，晨顿服 缓慢减药 每23周减10 减至20mgd左右时更应缓慢 长久维持 以最小有效剂量（不出现临床症状所能采用的最小剂量，通常为 10-15mgd）作为维持量，再服半年至1年或更久 强的松疗效不佳时，可更换为 强的松龙：等剂量（肝功能损害时首选） 地塞米松：6.7倍（5mg强的松0.75mg地塞米松；不宜久用） 必要时可用甲基强的松龙冲击治疗,（3）副作用 柯兴样综合征 感染 类固醇性溃疡 糖尿病 伤口愈合不良 骨坏死、骨软化、骨质疏松 精神失常 低钾血症 抑制生长发育 抑制下丘脑垂体肾上腺皮质系统,（4）禁忌证 Scr354mol/L（4mg/dl），但结缔组织病肾损 害除外。 不能控制的感染性疾病 活动性消化性溃疡 新近胃肠吻合术 中度以上糖尿病 严重高血压（SLE引起者例外） 骨质疏松症 皮质醇增多症 单纯疱疹角膜炎 妊娠初期和产褥期,2细胞毒药物（1）原理 杀伤免疫细胞（B、T细胞），阻止其繁殖而 抑制免疫反应。（2）适应证 激素依赖型或无效型，配合激素可能提高 缓解率。 如非激素禁忌证，一般不首选及单独使用。,（3）目前国内外最常用的细胞毒药物环磷酰胺 用法：2mgkgd；分12次口服，或200mg隔日静注 总量68g（150 mgkg） 副作用 a.骨髓抑制 b.中毒性肝炎 C.脱发 d.出血性膀胱炎 e.消化道症状 f.性腺抑制（睾丸生精能力损害） 注意事项 a.定期检查外周血WBC，每周12次 b.不宜于下午6时后使用，以免其代谢产物在膀胱内停 留时间过长，引起出血性膀胱炎,（4）其它细胞毒药物 盐酸氮芥 应用最早 疗效最佳 副作用最大 现已少用 苯丁酸氮芥 硫唑嘌呤 长春新碱 塞替派,3环孢素4麦考酚吗乙酯(骁悉,MMF)5. 他克莫司,（四）中医药治疗 1辩证论治 单用疗效欠佳，作用缓慢 可与激素及细胞毒药物联合应用 2减轻激素及细胞毒药物副作用 3单味中药 雷公藤多甙1mg/kg/d （1）机制 抑制免疫 抑制肾小球系膜细胞增生