腔镜在甲状腺手术中的应用

腔镜在甲状腺手术中的应用,历史简介,1996年Gagner成功进行首例腔镜甲状旁腺部分切除。1997年Huscher首先报道腔镜甲状腺腺叶切除术。国内2002年2月仇明首先报道1例腔镜甲状腺瘤切除。,手术入路和方式,颈部入路腔镜辅助手术上颈部入路：高位切口中颈部入路：1998年意大利Miccoli报道小切口腔镜辅助；围绕甲状腺作全腔镜胸骨上入路：1999年意大利Bellantone首先报道胸前入路全腔镜手术1999年日本Shimizu首先报道锁骨下途径2000年日本Ikeday首先报道腋窝途径Ohgami等于2000年在Surg Laparosc Endosc首先报道乳晕途径,应用范围,甲状腺腺瘤结节性、单纯性甲状腺肿甲亢甲状腺炎甲状腺癌淋巴结清扫甲状旁腺肿瘤,腔镜甲状腺包块切除术,手术适应证：同时具备下列条件病变性质：良性：腺瘤、结甲、孤立性甲状舌管囊肿 其它良性病：单纯性甲状腺肿、甲状腺炎 合并结节的活检、甲状旁腺瘤；甲亢？病变大小：1cm，且：实质肿块 4cm或囊性 囊实性肿块实质部分不能太大病变数量：单发肿块或相对集中的多发结节，散 发肿块少于34个病变位置：表浅，下极能暴露。病变提起后能完 全在腔镜下显露邻近关系：无粘连，界限较清楚，可辨认（无手术史）,腔镜甲状腺包块切除术,禁忌证：不具备适应证 绝对禁忌病变性质：恶性 相对禁忌与技术有关病变大小：太大病变数量：太多，部分或次全切无法切干净，又不宜行全切病变位置：太深邻近关系：粘连，腔镜下无法辨认,腔镜甲状腺包块切除术,术前准备术前检查：甲状腺彩超、CT，适应证体位练习知情同意：腔镜与开放手术的异同，中转可能（出血、切除困难、恶性），常见并发症（喉返神经损伤，引流隧道积液）其它同开放手术,腔镜甲状腺包块切除术,麻醉首选全麻颈丛局麻局麻：并不减少喉返神经的误伤体位颈伸头后仰，肩胛垫高不必太高、太后仰,腔镜甲状腺包块切除术,器械选择镜头：斜视、直视；直径穿刺鞘：螺纹抓钳：钝头、长嘴、带锁分离止血器械：电钩、超声刀、双极电凝冲洗吸引器,腔镜甲状腺包块切除术,入路和切口胸前入路乳晕入路上胸入路腋窝入路,腔镜甲状腺包块切除术,置入穿刺鞘置入路径：注射肾上腺素盐水减少出血走行层次：各鞘在同一层次，浅筋膜深层深面最好隧道建立：穿刺锥直接穿刺，扁桃剪，分离棒观察孔和主、辅操作孔的选择主刀者位置：左右均可根据需要变化操作孔,腔镜甲状腺包块切除术,操作空间的建立与维持操作空间的连通：穿刺锥，电钩；超声刀其次操作空间的扩展： 工具：首先电钩，超声刀其次 层次：颈阔肌和颈浅静脉深面、颈前肌表面；胸骨前无需建立空腔操作空间的大小：根据包块大小决定。上下超过包块12cm，左右（患侧）至胸锁乳头肌内缘操作空间的维持： CO2充气法，皮瓣悬吊法 一般用充气法（充气压力68mmHg；流量 12L/min），必要时结合皮瓣悬吊法（皮肤缝线悬吊、颈前肌和胸锁乳头肌缝线牵开进行显露）,腔镜甲状腺包块切除术,颈前肌的分离电钩和超声刀结合单侧手术在包块表面顺肌纤维直行分开双侧手术时在颈白线处分开上下应超过包块上下极12cm,腔镜甲状腺包块切除术,甲状腺的显露钝性锐性分离经皮缝线牵开两侧颈前肌和胸锁乳头肌必要时横断部分颈前肌不一定要显露上下极,腔镜甲状腺包块切除术,病变的识别一摸二看三触肿块的显露 保留被盖，找好抓提点，靠包块下方剪开正常腺体，显露肿块,腔镜甲状腺包块切除术,病变的切除超声刀好于电钩辨清病变界限紧贴肿块包膜，防止分破肿块先凝后切，步步为营稳扎稳打，逐步推进保护喉返神经,腔镜甲状腺包块切除术,标本取出取物袋大小包块；消毒避孕套小包块；经穿刺鞘更小病变经胸骨前皮下隧道取出：短，疏松，血管少，易分离分离扩大胸骨前皮下隧道直接经隧道循序放入取物袋标本装袋取出：抽液，分割，挤拉,腔镜甲状腺包块切除术,冲洗：肿块未破、创面干净可不冲洗止血：检查，甲状腺残面，颈前肌断面、表面，皮下，隧道缝合：颈前肌可不缝合,腔镜甲状腺包块切除术,术区引流引流类型：细软橡胶管或硅胶管，引流条引流途径：经乳晕切口引出置入方法：顺置，倒置挤吸气液切口缝合：缝合（间断、皮内）、粘合，引流口预留缝线,腔镜甲状腺包块切除术,术后处理引流吸引：防止一次性负压吸引倒灌挤压隧道：防止积液引流拔除：术后23天视引流量分次拔除，注意引流隧道有无积液随访复查：晚拆线，祛瘢痕，复查（伤口愈合情况、甲功）,腔镜甲状腺包块切除术,主要并发症与防治引流道积液感染：原因：拔管不当、出血、脂肪挫伤液化致感染防治：彻底止血、术毕吸挤、分次拔管后吸挤喉返神经损伤原因：直接夹烧、邻近热损伤防治：辨清解剖、邻近操作时超声刀烧凝时间不要过长，减少热传导损伤。永久性多见，声音可逐渐代偿,腔镜甲状腺包块切除术,主要并发症与防治出血：甲状腺断面、肌肉、皮下、隧道皮下积气：气压过大，术毕挤压吸引皮肤淤血坏死：分离层次错误、灼伤皮肤病变遗留：部分残留或完全遗漏气管损伤：解剖结构辨认不清而被烧伤其它并发症：甲减，其它误伤（少见）,腔镜甲状腺包块切除术,手术关键点操作空间的建立分离患侧甲状腺病变识别和显露病