紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理

.,张建平e-mail：zjp2570,紧急宫颈环扎术的手术指征及术后管理,.,正常宫颈在妊娠期的作用,孕期正常宫颈的两大功能：（1）括约功能（纤维结缔组织）：避免妊娠内容物的膨出（2）屏障功能（宫颈粘液栓）：阻止细菌进入子宫还含有能抵抗感染的蛋白,.,宫颈机能不全,如能恢复宫颈的解剖结构可有望延长孕周至最佳孕龄,.,紧急宫颈环扎术,紧急宫颈环扎术是恢复宫颈解剖结构一个重要的方法,.,紧急宫颈环扎术的争议,解剖结构恢复不等于功能恢复紧急宫颈环扎术的结局受质疑,参考文献,.,不支持者的证据,exposureofthefetalmembranestovaginalbacteriamayincreasetheriskofchorioamnionitis,intraamnioticinfectionorevenmaternaldeathbecausesevereinfection羊膜囊曾暴露，感染几率增加JObstetGynaecolCan.2014Feb;36(2):116-122Themucusplugactsasaprotectivebarrierbydeterringthepassageofbacteriaintotheuterus.Lossofthemucusplugbynomeansimpliesthatdeliveryorlaborisimminent.宫颈粘液栓异常增加感染机会，可致早产Plosone.2013V8N8：e69528.infections,uterinecontractions,orruptureofthemembranesoftenfollows,leadingtoapooroutcomeafteremergencycerclage紧急宫颈环扎术后容易引起宫缩、感染、破膜AmJObstetGynecol.1991Sep;165(3):555-558.,.,紧急宫颈环扎术的争议,手术可成功延长孕周可显著降低流产早产率,参考文献,.,支持者的证据,Insertionofarescuecerclagemaydelaydeliverybyafurther5weeksonaveragecomparedwithexpectantmanagement/bedrestalone.紧急宫颈环扎术比单独期待治疗/卧床休息可平均延迟5周分娩时间Itmayalsobeassociatedwithatwo-foldreductioninthechanceofdeliverybefore34weeksofgestation.紧急宫颈环扎术可两倍地减少34周前的分娩,Green-topGuidelineNo.60May2011,.,我们的研究,1、2002年报道了4例紧急宫颈环扎术，手术取得良好效果:,.,2.2003年1月2008年6月22例紧急宫颈环扎术的患者保胎成功率可达72.72%,.,3.2009年中华妇产科杂志报道高难度紧急宫颈环扎术,.,4.回顾近10年158例紧急宫颈环扎术的结局,“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.2）,.,我们的经验,把握手术时机掌握手术技巧注意术后管理,紧急宫颈环扎术可显著降低流产早产率,.,把握手术时机,并非所有中孕宫口扩张都适宜做紧急环扎：,.,宫缩频密时如盲目环扎,破膜宫口再次扩张宫颈撕裂宫颈离断,手术时机：先使用宫缩抑制剂治疗无宫缩后再评估是否环扎,1、宫缩频密者不适宜立即行紧急宫颈环扎术,.,有感染时如盲目环扎,母胎感染诱发宫缩宫颈撕裂宫颈离断,手术时机：先使用抗生素抗感染治疗排除临床感染后再考虑环扎,2、有感染征象者不适宜立即行紧急宫颈环扎术,.,宫口开大多少后不能实施宫颈环扎术？,目前尚未有临床诊疗指南规定,3、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术,我们认为：只要能暴露宫颈前后唇均有机会实施环扎术但宫口开大程度与手术成功率有关,.,3、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术,我们总结：术前宫口越大，流产几率越大,“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.2）,.,3、宫口扩张程度与紧急宫颈环扎术,我们总结：术前宫口3cm者其手术时间、可延长孕周时间、新生儿成活率及胎体重等均差与3cm以下者,“Effectsofemergencycervicalcerclageonpregnancyoutcome:aretrospectivestudyof158cases”（medicalsciencemornitoracceptIF：1.2）,.,RCOG建议,3次晚期流产或早产者：择期宫颈环扎术对以下高危孕妇，孕期应该严密监测宫颈长度及形态：,RCOGGreen-topGuideline,No.60May2011,有晚期流产早产史多胎妊娠羊水过多IVF-ET受孕有宫颈手术史,尽量在宫颈3cm时环扎,.,掌握术手技巧,1、术前准备：,详细询问病史、了解宫缩情况：排除早产临产血象、阴道分泌物检查：排除感染窥器检查：宫颈长度、宫口开大程度超声：排除胎儿畸形因术后要用宫缩抑制剂：心肺功能检查电解质检查血糖检查,.,掌握术手技巧,2、术式选择：McDonald术、Shirodkar术、U字型缝合法,McDonald法最常用：简单易行手术时间短对宫颈刺激少,.,掌握术手技巧,3、麻醉方式选择：选择的关键：避免术中低血氧、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症常用的方法：硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉,.,掌握术手技巧,4、手术要点：,尽量靠近宫颈内口缝线不要穿透粘膜层不要损伤羊膜囊，羊膜囊回纳方法：湿纱布上推羊膜囊如宫颈薄，可双重缝线加固,.,掌握术手技巧,4、手术要点：,宫口明显开大、羊膜囊过胀时：羊膜腔穿刺羊水减量,目的：减压、还可以羊水细菌培养排除宫内感染,.,注意术后管理,1、正确选择及使用宫缩抑制剂：,如何选择：6大类,利托君：一线用药阿托西班：不适宜使用利托君时钙离子拮抗剂硫酸镁前列腺素合成酶抑制剂NO供体,.,注意术后管理,1、正确选择及使用宫缩抑制剂：,如何使用：,术前宫口已开手术操作较困难对子宫刺激较大宫颈组织较薄弱,必须较长时间使用宫缩抑制剂,.,注意术后管理,1、正确选择及使用宫缩抑制剂：,使用利托君时如何监测：,监测BP、P、RQ4h监测血糖、电解质每周一次心电图或超声心动图每月一次,建议：长期使用利托君者每个月更换阿托西班1到2个疗程，目的：使长期受负荷的心肺暂时得以休息，减轻心肺负荷。,.,注意术后管理,2、积极预防感染及监测感染指标：,使用广谱抗生素预防感染术后密切监测体温、脉搏定期复查血常规及CRP、阴道分泌物细菌培养如果有宫内感染迹象时应尽早终止妊娠,.,注意术后管理,3、监测宫颈长度：,每23周经阴道B超复查宫颈,宫口再次扩张,排除感染后行援救宫颈环扎术,是否会增加感染几率及刺激子宫引起宫缩？我们的经验：不会,祝丽琼，张建平.援救宫颈环扎术9例临床分析.中华围产医学杂志，2011,14（7）：433-435,.,注意术后管理,4、长期卧床，注意预防下肢深静脉血栓,床上活动四肢经常按摩定期复查凝血指标如有明显高凝状态：低分子肝素,.,注意术后管理,5、紧急宫颈环扎术后黄体酮使用问题：,20世纪50年代，黄体酮主要用于早期妊娠黄体支持70年代Meis首次将孕激素用于预防早产,紧急宫颈环扎术后,无用黄体酮干预,阴道用黄体酮干预,妊娠结局是否存在差异？,.,我们研究发现,紧急宫颈环扎术后使用阴道用黄体酮干预延长妊娠周数及降低低出生体重儿发生率,实验组：紧急环扎术+阴道用黄体酮；对照组：单纯紧急环扎术,.,黄体酮改善宫颈环扎结