自发性脑出血

自发性脑出血诊断与治疗-中国多学科专家共识,曹淼淯,目录,1.概述2.诊断3.院前与急诊室的急救管理4.非手术治疗5.手术治疗复发的预防6.早期康复7.临终关怀,2,一、概述,自发性脑出血：指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。按病因分：原发性和继发性原发性主要包括：高血压性脑出血、淀粉样血管病脑出血、原因不明性脑出血。继发性主要包括：动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉漏、烟雾病、血液病等。,3,共识,4,中华医学会神经外科学分会,中国医师协会急诊医师分会,国家卫计委脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家,二、诊断（共识）,1.有明确的高血压病史。2.影像学检查提示典型的出血部位。3.排除凝血功能障碍和血液性疾病。4.CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择12种检查）。5.超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。,5,三、院前与急诊室的急救管理,1.院前急救 （1）观察生命体征及意识、瞳孔 （2）建立通气、静脉通道 （3）合并其他外伤等的急救措施。2.急诊处理 生命体征的维持 呼吸道的处理 根据意识、肢体活动、语言行GCS评分 生命体征平稳前提下行头颅CT检查（床旁CT）,6,3.分诊至神经内、外科或NICU （1）颅内中小量血肿、无明显颅高压可暂时保守，72h内严密观察，动态复查头颅CT。 （2）颅内大量血肿：幕上出血量30ml，幕下10ml，中线移位超过5mm，环池及侧裂池消失、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者，分诊至神外行手术治疗。,7,四、非手术治疗,1.颅内高压2.血压管理3.癫痫防治4.凝血功能异常的处理5.体温管理6.血糖管理7.营养支持8.神经保护9.并发症防治（多）,8,血压管理,根据美国心脏协会/美国卒中协会2015版指南，并结合我国实际情况建议降压目标：1、收缩压在150220mmHg和无急性降压治疗禁忌的脑出血患者，急性期收缩压降至140mmHg是安全的（ 类，A级证据），且能有效改善功能结局（a类，B级证据）。2、收缩压220mmHg的脑出血脑出血患者，连续静脉用药强化降低血压和频繁血管检测是合理的（b类，C级证据）。3、为了防止过度降压导致灌注不足，可在入院时高血压基础上每日降压15%20%。,临床实践中根据高血压病史长短、基础血压值、颅内压情况及入院时血压情况个体决定降压目标。,体温管理,降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。 降温目标：体温控制在38以下，不低于35。,10,并发症防治,肺部感染、消化道出血、水电解紊乱、泌尿系感染合并原发性高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，易合并心肺肾等脏器功能障碍。,11,五、手术治疗,新一项Meta分析显示，发病后8h内进行手术，血肿量2050ml，GCS评分为129分，或年龄为5069岁的脑出血患者接受手术治疗预后较好，且有证据显示血肿表浅且无脑室内出血者接受手术治疗的获益较明显。,12,1.基底节区出血：（1）手术指征：有下列变现之一者可考虑紧急手术：颞叶沟回疝；影像学有明显颅内高压表现（中线移位超过5mm，同侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失）；实际测量颅内压25mmHg。（2）骨瓣开颅血肿清除术；小骨窗开颅血肿清除术；立体定向锥颅血肿抽吸术。（3）无论那种术式和入路方式应保护侧裂大静脉、大脑中动脉机器分支以及未出血的动脉。（4）术后处理。,13,2.丘脑出血3.闹叶出血4.脑室出血5.小脑出血：手术指征：小脑血肿10ml；四脑室、脑干受压或并发梗阻性脑积水。6.手术治疗禁忌症：严重凝血功能障碍；确认为脑死亡者。,14,六、复发预防,参考美国国家高血压预防、检测、评价与治疗联合委员会的建议，合理的血压目标值60岁：150/90mmHg60岁但18岁：140/90mmHg糖尿病和慢性肾病患者：140/90mmHg,15,七、早期康