化疗与止吐治疗

NCCN化疗止吐指南,化疗与恶心呕吐,最常见的不良反应之一导致：代谢失衡体能下降营养耗竭创口愈合延迟严重时停止治疗,化疗与恶心呕吐,影响因素化疗药物：种类、剂量、用法个体差异：饮酒史、年龄、性别、精神因素、一般状况、化疗前进食、运动病其他相关因素药物：吗啡、抗生素、镇静剂前庭机能障碍脑转移电解质失衡：高钙、低血糖、低钠尿毒症,化学受体触发区(CTZ),呕吐中枢,处于延髓后部位于血脑屏障外被血液中的致呕物质刺激化疗药物化疗和放疗的毒性产物,迷走和交感神经,大脑皮层,呕吐机制,化疗放疗,肠细胞受损伤,5HT释放,肝门静脉,(5HT3受体) 迷走神经,(5HT3受体) CTZ,呕吐中枢,呕吐,外周,中枢,恶心和呕吐机制,呕吐机制,致吐性刺激呕吐中枢 胃肠道兴奋腹部，呼吸肌肉启动呕吐,膈肌收缩,肋间肌收缩,胃收缩,腹腔内压增加,胸腔内压增加,胃内压增加,腹肌收缩,张口张声门,胃内容物喷出,呕吐的机制,呕吐分类,按病因分类化疗引起的恶心呕吐（CINV）放疗引起的恶心呕吐（RINV）手术后的恶心呕吐（PONV）按药物致吐性潜能分类重度 中度 轻度 微度按时间分类急性呕吐 迟发性呕吐 前驱性呕吐,化疗致呕吐类型CINV,化疗药物致吐分级,化疗药物致吐分级,化疗药物致吐分级,化疗药物致吐分级,高度顺铂卡铂氮烯咪胺更生霉素氮芥环磷酰胺,中度卡氮芥罗氮芥阿霉素正定霉素阿糖胞苷,低度鬼臼乙叉甙丝裂霉素氨甲喋呤5氟尿嘧啶羟基脲博莱霉素长春新碱类苯丁酸氮芥,抗肿瘤化学治疗的致呕吐性,25种抗肿瘤药致吐性比较,顺铂氮烯咪胺放线菌素D（更生霉素）氮芥六甲嘧胺环磷酰胺卡铂环己亚硝脲（罗氮芥）氯乙亚硝脲（卡氮芥）阿霉素柔红霉素去甲氧柔红霉素异环磷酰胺阿糖胞苷去碳长春花碱丝裂霉素C鬼臼乙叉甙长春花碱酰胺博莱霉素氨甲喋呤5-氟尿嘧啶苯丁酸氮芥长春新碱长春花碱三苯氧胺,照射部位上腹部盆腔其它部位,照射区面积大小,多区照射多区单区,放射治疗的致呕吐性RINV,高度,95%的全身放疗患者会出现呕吐,放疗引起呕吐的因素,放疗的照射部位（上腹部最易）每次治疗的放射剂量治疗照射的总次数整个治疗过程中照射的总剂量,止吐治疗原则,预防、阻止恶心和呕吐低剂量、高疗效止吐剂 （口服、静脉疗效相仿）考虑止吐药物的不良反应根据化疗方案，病人个体选择止吐药物中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐4天,NCCN止吐指南,高致吐（5级）化疗预防呕吐化疗开始前Aprepitant 125mg d1 80mg d2-3DXM 12mg d1 8mg d2-45-HT3受体拮抗剂 Granisetron (凯特瑞） Ondansetron Dolasetron PalonosetronLorazepam(氯羟安定）0.5-2mg q6h d1-4,NCCN止吐指南,d1化疗前DXM 12mg5-HT3受体拮抗剂氯羟安定部分Aprepitant,d2-4DXM 8mg or5-HT3受体拮抗剂 or胃复安 0.5mg/kg or 20mg q6h 苯海拉敏 25-50mg q4-6h orAprepitant 80mg d2-3 氯羟安定,中度致吐（34级）化疗预防呕吐,NCCN止吐指南,低度致吐（2级）化疗预防呕吐化疗前DXM 12mg or丙氯拉嗪 10mg q4-6h or胃复安 2040mg q4-6h 1-2mg/m2 q3-4h 苯海拉敏氯羟安定,NCCN止吐指南,轻微致吐（1级）化疗不进行预防呕吐治疗24小时内恶心呕吐，2级药物,NCCN止吐指南,任何恶心呕吐 增加不同类型药物丙氯拉嗪 25mg q12h 15mg q8-12h 10mg q4-6h胃复安苯海拉敏氯羟安定5HT3受体拮抗剂氟哌啶醇 12mg q4-6h大麻酚DXM奥氮平 2.5-5mg bid,无N/V治疗方案不变N or V 本方案治疗N/V 未控制5级治疗,突发性呕吐治疗,NCCN止吐指南,先期性呕吐预防和治疗预防：每周期化疗前用最佳止吐治疗行为治疗：放松/全身脱敏催眠/诱导联想音乐疗法阿普唑仑 0.5-2mg 治疗前夜氯羟安定 0.5-2mg 治疗前夜或晨,新型止吐剂 Aprepitant,NK-1受体 （中枢神经系统）长效、高生物利用度急性呕吐 5HT3拮抗剂相仿延迟性呕吐 优于5HT3拮抗剂（CR80%)联合用药中度抑制CYP3A4，抑制CYP2C9,5HT3受体拮抗剂,恩丹西酮 Zofran 1991格拉司琼 Kytril 1994多拉司琼 Anzemet 1997Palonosetron Aloxi 2003Aloxi 组织结合率高（强100倍）半衰期长（40h）控制延迟性呕吐0.25mg/日， 提高剂量不增加疗效,一针凯特瑞，24小时保护和控制,凯特瑞对5HT3受体的高亲和力,5-HT3受体 -肾上腺素 -阿片 1A 1B 1C 1D 2 3 UPT 受体 受体 凯特瑞 - - - - - 8.42 - - -恩丹西酮 - 5.43 5.31 - - 8.07 - 5.44 5.59 曲匹西酮 - - - - - 8.81 6.16 - -,pKi value (log Ki in nM); *UPT = uptake sites,van Wijngaarden I, et al. Eur J Pharmacol 1990;188:30112Blower P. Eur J Cancer 1990;26(Suppl 1):S811,5HT3受体 癌症患者中的半衰期 拮抗剂 （小时） 凯特瑞 9 恩丹西酮 4.0-4.5 多拉司琼 Dolasetron 0.16 氢化多拉司琼 Hydrodolasetron 7.5 曲匹西酮 7.3,Gregory R, et al. Drugs 1998;55:17389,凯特瑞具有更长半衰期,凯特瑞可控制早发和迟发急性呕吐,呕吐事件/小时,*对肝脏代谢凯特瑞无已知的诱导和抑制作用,凯特瑞最少药物相互作用,5-HT3 受体拮抗剂常见的不良反应,凯特瑞安全性最高（肾肝心功能不全患者）,对心脏功能的影响,The Oncologist 2002;7:65-72使用恩丹西酮会使心电图的PR、QRS、QT间歇增加，有时会降低心率。凯特瑞在注射3mg的剂量下，心电图无明显改变。,用法简单，使用方便,所有成人患者均使用3mg/次同一剂量特殊患者也无需调整剂量老年人肾功能衰竭肝功能损害儿童（2-16岁）的剂量为40ug/kg体重,快速输注，使用方便,非常方便地在30秒内快速输注化疗前半小时内直接输注安全性相同