徐兵河晚期乳癌化疗策略

晚期乳腺癌的治疗策略及维持治疗,徐兵河 中国医学科学院肿瘤医院,转移性乳腺癌（MBC）一般概况,约6%的乳腺癌患者诊断时已经存在远处转移，其5年生存率仅为21%。25-30% 的早期乳腺癌将发生远处转移目前认为不可治愈,晚期乳腺癌治疗模式的改变,趋向“慢性病” 治疗模式,MBC: 治疗目标和目的,改善生活质量延长生存期,MBC的治疗原则,提倡多学科综合治疗，包括内科、放疗科、外科、影像科、姑息治疗科和心理科。 个体化心理学、支持性和症状相关干预措施应包含在MBC患者的常规处理中,年龄,身体状况,患者的选择,MBC一线化疗,无疾病进展的间歇时间,既往疾病e.g. 糖尿病, 心功能损伤,患者和肿瘤特征对MBC的 治疗选择起到决定作用,局部复发性乳腺癌的治疗目标,孤立的局部复发病灶：以治愈为目的 （1）手术 （2）对未接受过术后辅助放疗的患者，推荐进行胸壁和区域淋巴结的根治性放疗 对不能手术的患者可行胸壁和区域淋巴结放疗；或者全身化疗，待病灶缩小后进行手术,2010年ESMO指南,转移性乳腺癌的治疗模式,Diagnosis of metastatic breast cancer,Determination of sites and extent of disease,Assessment of HER2, hormonal receptor status, disease,-,free interval, age, and,menopausal status,No life,-,threatening disease,Hormone,-,responsive,Hormone,-,unresponsive, or,Life,-,threatening disease,1st,-,line hormonal therapy,1st,-,line chemotherapy,Response,No,Response,2nd,-,line hormonal therapy,2nd,-,line chemotherapy,Progression,Progression,Progression,Progression,3rd,-,line hormonal therapy,Response,No,Response,No,Response,3rd,-,line chemotherapy,Supportive care,晚期乳腺癌的内分泌治疗,ER阳性的肿瘤对化疗相对不敏感； 新辅助中pCR率相对低；辅助获益相对低与化疗相比，内分泌治疗毒性低，可长期使用；疾病进展慢，无症状疾病，应首先采取内分泌治疗单独骨转移，淋巴结转移,NCCN指南晚期乳腺癌首选化疗方案,首选单药蒽环类多柔比星表柔比星脂质体多柔比星紫杉类紫杉醇多西他赛白蛋白结合的紫杉醇抗代谢类卡培他滨吉西他滨（健择）其它抗微管类长春瑞滨Eribulin,首选联合用药方案CMF(环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)CAF/FAC(氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺)FEC/CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶)AC(多柔比星/环磷酰胺)EC(表柔比星/环磷酰胺)AT(多柔比星/多西他赛，多柔比星/紫杉醇)XT(卡培他滨/多西他赛)GT(吉西他滨/紫杉醇),乳腺癌单药一线治疗效果,_活性 有效率（） 药物_高度活性 40 蒽环类、紫杉类药物中度活性 2540 环磷酰胺、氟尿嘧啶、异 环磷酰胺、氨甲喋呤、米 托蒽醌、丝裂霉素、长春 瑞滨、顺铂、卡培他滨 吉西他滨低度活性 25 放线菌素D、卡铂、足叶 乙甙、 去甲氧柔红霉素、 马法兰、长春地辛_,单药序贯化疗或同时联合化疗,序贯单药化疗可用于转移部位少、无重要器官转移的无症状患者: 优先考虑的是耐受性和生活质量。联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要使肿瘤迅速缩小的患者。,蒽环类耐药性乳腺癌的推荐化疗方案,多西他赛卡培他滨吉西他滨紫杉醇,紫杉类治疗失败乳腺癌的化疗,无标准方案推荐； 可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他 滨和铂类； 可以采取单药或联合化疗；两个联合化疗方案失败患者，尽量选用单药化疗。,新型的化疗药物,Ixabepilone plus capecitabine demonstrates superior efficacy to capecitabine alone in MBC resistant to anthracyclines and taxanes,J Clin Oncol 25:5210-5217,三阴性乳腺癌患者的治疗策略,哪些化疗药物对这类肿瘤最有效？以铂类为基础的方案？紫杉类药物？靶向治疗？贝伐单抗（Avastin ）PARP 抑制剂,尚无FDA批准的专门治疗药物晚期TNBC的治疗选择有限多数患者已在辅助治疗时用过蒽环类、紫杉类和环磷酰胺转移性TNBC化疗的PFS 4 个月*,* Kassam F, et al. Clin Breast Cancer. 2009;9:29-33.,TNBC：目前的治疗策略,TNBC的靶向治疗,总结,孤立的局部复发病灶以治愈为目的MBC以姑息治疗为目标，提倡多学科综合治疗对不同亚型的MBC应采用不同的治疗策略综合治疗、个体化和靶向治疗是未来的研究方向,晚期乳腺癌的维持治疗,延长化疗时间可以提高MBC一线治疗的生存,Meta分析：11项一线治疗MBC的随机对照临床试验（n=2,269),延长化疗时间可以改善患者OS及PFSPFS: HR 0.66, 95% CI 0.61 - 0.72; p0.001OS: HR 0.92, 95% CI 0.84 - 0.99; p=0.046,Gennari A et al. ESMO 2010 Abst 2760.,单药维持治疗是一种延长化疗时间的有效方法,联合化疗有效的患者，如果因为不良反应不能继续耐受联合化疗者，可以考虑原先联合方案中其中一个单药进行维持治疗，以尽量延长疾病控制时间。,复发转移乳腺癌化学治疗基本原则中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 中华医学杂志, 2011,91(2):73-75.,MBC维持治疗的策略,维持疗效,PD,. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会,复发转移乳腺癌化学治疗基本原则,中华医学杂志,2011,91(2):73-75.2. Snchez-Muoz A,et al. Maintenance treatment in metastatic breast cancer, Expert Rev Anticancer Ther. 2008,8(12):1907-12.,MBC：一线 + 维持,提高生存获益,降低死亡风险,改善生活质量,一线治疗获生存受益+维持治疗巩固疗效,NCCN指南：MBC的化疗选择,Adapted from NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Breast Cancer V.1.2009, Cardoso F, Castiglione M. ESMO guidelines. Ann Oncol 2009;20(Suppl. 4):iv158,其它有效药物CisplatinCarboplatinEtoposide (p.o.)VinblastineFU continuous infusionIxabepilone+Capecitabine,推荐的单药化疗DoxorubicinEpirubicinPegylated liposomal doxorubicinPaclitaxelDocetaxelCapecitabineVinorelbineGemcitabineAlbumin-bound paclitaxel,推荐的联合化疗方案CAF/FACFECACECATCMFXTGT,联用lapatinib的推荐药物Capecitabine,联用Herceptin的推荐药物Paclitaxel carboplatinDocetaxelCapecitabine Vinorelbine,联用Avastin的推荐药物Paclitaxel,Xeloda may be the optimal choice for maintenance treatment of MBC,ML25241A randomized non-inferiority study of first line capecitabine plus docetacel (XT) vs capecitabine plus vinorelbine (XN) followed by capecitabine (N) maintenance treatment in MBC: First report on safety and efficacy of one capecitabine maintenance study,Study Design: Randomized, open label, single center phase III study,Binghe Xu,et al.2011 SABCS Abstract: P5-19-12,Previously untreated patients with MBC （n=103）,Capecitabine : 1000 mg/m2，BID，D1-14vinorelbine : 25 mg/m2，IV，D1,8,Q3W(n=47),Capecitabine: 1000 mg/m2，BID, D1-14,Q3W（n=42，75.0%）,Until PD or unacceptable toxicity, or death for other reasons,capecitabine : 1000 mg/m2，BID，D1-14Docetaxel : 75 mg/m2，IV，D1，Q3W(n=56),Capecitabine : 1000 mg/m2，BID,D1-14,Q3W（n=31，66.0%）,6 cycles,6 cycles,R,CR/PR/SD,CR/PR/SD,Primary endpoint : PFSSecond endpoints : RR, OS, safety,ML25241 publication,ML 25241 interim analysis: PFS*,BingheXu,et al.2011 SABCS Abstract: P5-19-12,PFS,P=0.1888,Month,*Presently, the number of patients enrolled in each group is less than 50, so data of effectiveness has to be improved in the final report.,ML 25241 interim analysis: ORR*,BingheXu,et al.2011 SABCS Abstract: P5-19-12,P=0.158,ORR,%,* Presently, the number of patients enrolled in each group is less than 60, so data of effectiveness has to be improved in the final report.,ML 25241 interim analysis: CBR*,BingheXu,et al.2011 SABCS Abstract: P5-19-12,P=0.216,Clinical benefit rate（%）,* Presently, the number of patients enrolled in each group is less than 60, so data of effectiveness has to be improved in the final report.,ML 25241 interim analysis: The main adverse events,Binghe Xu,et al.2011 SABCS Abstract: P5-19-12,Incidence,%,Incidence of hand-foot syndrome and stomatitis were higher in TX-X arm compared with NX-X armIncidence of neutropenia and gastrointestinal reaction were similar in both arms,P=0.425,P=0.009,P=0.076,P=0.030,ML 25241 interim analysis:Proportion of discontinued treatment due to adverse events,BingheXu,et al.2011 SABCS Abstract: P5-19-12,patients,%,P=0.039,Main cause of drug withdrawal or decrement: hand-foot syndrome.,Discussion and Conclusion,NX and TX have similar efficacy in different previous studies for MBC first-line treatmentThere are no clinical study to directly compare the two regimens in same study, especially followed by capecitabine maintenance treatment Our preliminary study results found that the NX and TX regimens have similar efficacy but different toxicity Either regimen can be used as front-line treatment of MBC,Binghe Xu,et al.2011 SABCS Abstract: P5-19-12,以卡培他滨为基础的联合化疗续贯卡培他滨单药维持一线治疗晚期乳腺癌中有关卡培他滨维持剂量的前瞻性、多中心、随机、III 期临床研究,中国抗癌协会(CACA)发起的纯公益性学术调研项目 中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授牵头 全国超过10个城市、超过30家医院合作,背景知识,目前临床推荐卡培他滨维持治疗MBC给药方案为 1,000 mg/m2 b.i.d, d1-14,q21d (间断给药方案)；这个给药方案在一定比例的人群中产生了不能接受的副作用，部分患者因为毒性而终止治疗，可能影响了维持治疗的效果；因此，MBC维持治疗中替代的给药方案需要进行前瞻、随机的评价；我们设计了这个随机、前瞻性III期临床实验，来探讨是否持续给药方案能在保持疗效的情况下降低副反应的严重程度,晚期乳腺癌维持治疗剂量研究项目,CR,PR,SD,MBC 具有可测量病灶含卡培他滨方案一线化疗（TX、NX）,随机分组,卡培他滨间断给药：1,000mg/m2 bid, d1-14, q3w,卡培他滨持续给药：500mg tid, d1-21, q3w,入选标准,PD,二线治疗,分层因素：一线疗效一线方案年龄,标记物研究：VEGF、PDGF等基因多态性：药物代谢基因和靶基因（TS、CES2等）,维持治疗,入组标准,经病理学证实为浸润性乳腺癌，为不可切除的局部晚期或转移性疾病。依据RECIST 1.1 版的标准，要求病人至少具有一个可测量病灶作为靶病灶。预期寿命至少12 周KPS 70晚期乳腺癌一线化疗患者（允许既往使用过包括一种蒽环类药物在内的辅助/新辅助化疗）若激素受体阳性，则允许使用激素治疗早期或转移性疾病，但进入试验时必须停止该激素治疗若HER2 受体阳性，则允许使用曲妥珠单抗治疗早期或转移性疾病,入组标准（续）,患者无主要器官的功能障碍，血常规、肝、肾功能及心脏功能基本正常。 实验室化验指标必须符合下列要求：血常规：中