胰岛素的相关基础知识与围手术期的使用

胰岛素的相关基础知识 与 围 手 术 期 的 使 用,兰州大学第一医院 内分泌科 汤 旭 磊,胰岛素的使用是必备技能,糖尿病的本质胰岛素分泌不足和/或作用缺陷糖尿病的表现慢性高血糖及并发症治疗的根本有针对性地改善胰岛素的作用及分泌胰岛素的发现和应用是糖尿病治疗史上的里程碑全球应用胰岛素的人数达3000万人胰岛素治疗具有不可替代的重要作用,一、胰岛素的结构与化学特性,胰岛素化学本质小分子蛋白质（51氨基酸）胰岛素的合成部位胰岛B细胞内合成过程：前胰岛素原（粗面内质网一种长链 水解掉信号肽 多肽，分子量11500） 胰岛素原（分子量9000，86氨基酸） 高尔基体内裂解 （释放出两个二肽） 胰岛素和C肽 （C肽由31个氨基酸构成，与胰岛素等分子分泌，无胰岛素活性）,胰岛素的结构与化学特性,胰岛素由两条多肽链组成： A链含21个氨基酸 B链含30个氨基酸 两条肽链由两个二硫键连接起来（A7 , B7及A20,B19位上半胱氨酸） A链内部还有一个二硫键，将第6和第11氨基酸残基连接人与猪、牛的胰岛素氨基酸序列不同,胰 岛 素 结 构,胰岛素的结构与化学特性,胰岛素的化学特性决定其治疗特性 分子量5802，很难通过黏膜和内皮，在组织中吸收缓慢 高浓度时胰岛素分子以可以形成二聚体和六聚体，多以六聚体形式存在，进一步延缓了其在组织中的吸收,二、胰岛素的分泌与代谢,分泌量：正常成人每天分泌约2mg(50U) 内源性胰岛素分泌入血后随门脉血液首先进入肝脏，经过肝脏时有40%50%胰岛素被灭活，其余部分通过体循环送往全身作用于靶细胞门静脉血胰岛素是外周动脉血的23倍，静脉血的34倍,胰岛素的分泌与代谢,生理情况下胰岛素分泌可分为： 持续的基础分泌和负荷后胰岛素分泌基础状态下（血糖70110mg/dl），胰岛素分泌约每小时1U高血糖时分泌每小时5U，低血糖时（血糖13.9mmol/L增加并发症和死亡率年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大冠心病： 50术后死亡为心血管疾病所致病程：5年，代谢紊乱对器官的影响增大，并发症多手术时间：90min和全麻醉,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在810mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常化5.8-7.0mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择 术前HbA1c9%,或FBG10.0mmol/L, 或随机血糖13.9mmol/L者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查 了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,糖尿病手术患者降糖方案 1原治疗方案不变,对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c8.5mmol/L可视情况予小剂量胰岛素原使用胰岛素者，给予原胰岛素剂量的20%50%的短、中效胰岛素,胰岛素手术中的使用,手术中胰岛素的使用中小手术，术中不用葡萄糖者，可不用胰岛素，术后监测血糖较大手术或病情较重，术中12h监测血糖1次，据血糖皮下或静脉注射胰岛素术中需用葡萄糖时，按比例给予葡萄糖胰岛素液，根据血糖水平调节胰岛素比例和剂量，维持血糖711mmol/L为宜，谨防低血糖和血糖过高,术中胰岛素使用方法,目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：NS加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素 胰岛素泵 基础胰岛素方法,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖17mmol/L）时，生理盐水+胰岛素约0.1u/kg/h（一般36u/h即可），液体量视需要定，可以NS500ml+胰岛素12U或NS200ml+胰岛素1220U控制血糖于14mmol/L左右时，葡萄糖+胰岛素补充水和能量，比例灵活，可以26克糖:1U胰岛素，一般34:1,胰岛素的静脉使用（二）,根据病人治疗反应调节胰岛素量和比例，维持血糖在6.711.1mmol/L为宜必要时需查输液前后的血糖，以了解患者的治疗反应 值得注意的是，胰岛素的需要量和比例因人和病情而异，受多种因素影响。同一胰岛素比例，液体速度不同、葡萄糖浓度不同，机体反应就不同,血糖监测,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础!建议视病情手术中1小时监测1次,胰岛素手术后的使用,手术后胰岛素的使用：病情平稳，术后不影响进食者，可按术前方案治疗，须监测血糖，必要时调整治疗术后不能正常进食者，应静脉营养加胰岛素控制血糖，每日输糖100g，防止酮症发生,胰岛素手术后的使用,胰岛素剂量根据病情调整部分血糖难以稳定者，需静脉胰岛素不中断使用，或除静脉胰岛素外，给予基础胰岛素基础胰岛素的使用方法：短效胰岛素46U，皮下注射，每6小时1次中效胰岛素1012U，皮下注射，每12小时1次,胰岛素手术后的使用,长效胰岛素1822U ，皮下注射，每日一次可进餐后，减少静脉营养量，根据血糖，逐渐过渡到皮下胰岛素和常规治疗,结束语,围手术期糖尿病的管理非