周围神经损伤的康复

周围神经损伤的康复学习内容

周围神经损伤康复评定周围神经损伤康复治疗步骤和方法常见并发症康复处理正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓总神经损伤病因、临床表现和康复治疗周围神经损伤的康复2/82神经纤维分类和电生理特征神经损伤原因周围神经损伤分类周围神经损伤临床特点康复治疗目标腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神经损伤病因、临床表现和康复治疗周围神经损伤的康复3/82第一节

概

述一、周围神经解剖关键点

分为脑神经、脊神经和自主神经,遍布全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。

周围神经损伤的康复4/82周围神经是什么?周围神经损伤的康复5/82二、周围神经损伤定义是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生损伤。

损伤后经典表现:运动障碍、感觉障碍和自主神经功效障碍。常见周围神经损伤有:臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。

周围神经损伤的康复6/82三、神经损伤原因可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等各种原因引发。大多能够分为两大类。一是解剖原因,二是损伤原因。

周围神经损伤的康复7/82(一)解剖原因周围神经在解剖学通道中,有一段或一点受一些坚韧、狭窄组织结构压迫或肢体在活动过程中,神经不停遭受磨擦而致神经损伤。

如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。

周围神经损伤的康复8/82(二)损伤原因外力直接或间接造成神经损伤。主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。周围神经损伤的康复9/82第二节临床特点一、神经损伤临床表现(一)运动功效障碍(二)感觉功效障碍瘫痪、主动运动消失肌肉萎缩、出现畸形局部麻木、刺痛感觉过敏、感觉减退周围神经损伤的康复10/82(三)疼痛(四)皮肤营养性改变(五)血管功效障碍(六)骨质疏松灼性、刺激性神经痛,幻觉痛无汗、光泽消失粗糙、皮肤破损血管收缩及舒张能力减弱最常见于周围神经高位完全性损伤周围神经损伤的康复11/82二、神经损伤诊疗(一)病史

外伤史、注意易损伤部位、问询有没有障碍。(二)体征

有没有畸形(三)扣击试验(Tinel征)

按压或叩击神经干,出现针刺性疼痛,并有麻痛感或放射痛。

周围神经损伤的康复12/82(四)汗腺功效检验：1.碘淀粉试验

在检验部位涂抹2.5%碘酒，干燥后铺上淀粉，若有汗液则变成蓝色。

2.茚三酮试验

将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指纹，则有汗液。(五)神经电生理检验

周围神经损伤的康复13/82三、神经损伤分类(一)神经功效障碍神经暂时失去传导障碍,神经纤维不发生退行性变。

临床表现运动功效显著而无肌萎缩,痛觉迟钝而不消失。

数日或数周内功效可自行恢复,不留后遗症。

周围神经损伤的康复14/82(二)轴突断裂(axonotmesis)轴突断裂致远端轴突和髓鞘发生变性,神经内膜管完整,轴突可沿施万鞘管长入末梢。

临床表现为该神经分布区运动、感觉功效丧失,肌萎缩和神经营养性改变,多能自行恢复。

周围神经损伤的康复15/82(三)神经断裂

神经完全离断,神经功效完全丧失,需手术修复,方能恢复功效。

周围神经损伤的康复16/82第三节康复评定一、运动功效评定

(一)运动功效评定望诊肢体周径测试肌力和关节活动范围评定周围神经损伤的康复17/82（二)运动功效恢复评定

周围神经损伤后运动功效恢复等级

恢复等级评定标准0级（M0）肌肉无收缩1级（M1）近端肌肉可见收缩2级（M2）近、远端肌肉均可见收缩3级（M3）全部主要肌肉能抗阻力收缩4级（M4）能进行全部运动，包含独立或协同5级（M5）完全正常周围神经损伤的康复18/82二、感觉功效评定(一)感觉功效评定

包含触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点区分觉、皮肤定位觉、皮肤图形区分觉、实体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（Tinel征)等。

周围神经损伤的康复19/82(二)感觉功效恢复评定

周围神经损伤后感觉功效恢复等级恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S3+）感觉抵达S3水平外，二点区分觉部分恢复5级（S4）完全恢复周围神经损伤的康复20/82三、电生理评定(一)强度一时间曲线检验经过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。周围神经损伤的康复21/82(二)肌电图检验

经过针极肌电图检验，可判断神经受损程度是神经失用或轴突断离或神经断离。评定标准:1.轻度失神经支配

肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。

周围神经损伤的康复22/822.中度失神经支配

肌电图出现较多自发电活动,募集相为单纯至混合相,神经传导速度下降不超出20％,波幅下降不超出50％。3.重度失神经支配

肌电图出现大量自发电活动,仅见单个运动单位电位,运动单位电位波幅可增高,时限可增宽。

周围神经损伤的康复23/824.完全失神经支配

肌电图出现大量自发电活动,无运动单位电位出现,电刺激神经干对应肌肉测不到复合肌肉动作电位。

周围神经损伤的康复24/82(三)神经传导速度测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导

神经冲动距离。

可判断神经损伤部位,神经再生及恢复情况。

周围神经损伤的康复25/82(四)体感诱发电位检验

刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮统计电位,含有灵敏度高、对病变进行定量预计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点。

周围神经损伤的康复26/82(五)直流感应电检验法

通常在神经受损后15～20天可取得阳性结果。

观察指标有:兴奋阈值，收缩形态和主动性反应等。

周围神经损伤的康复27/82四、ADL能力评定周围神经损伤后会不一样程度地出现ADL能力困难

ADL评定对了解病人能力,制订康复计划,评价治疗效果,安排重返家庭或就业都十分主要。

周围神经损伤的康复28/82第四节

康复治疗1.短期目标

早期康复目标主要是及早消除炎症、水肿,促进神经再生,预防肢体发生挛缩畸形。恢复期康复目标是促进神经再生,恢复神经正常功效,矫正畸形。

2.长久目标

使病人最大程度地恢复原有功效,恢复正常日常生活和社会活动,重返工作岗位或从事力所能及工作,提升病人生活质量。

周围神经损伤的康复29/82一、早期康复(一)运动疗法

1.主动运动

神经病损程度较轻,在早期也可进行主动运动。2.保持功效位

大多数情况下应保持在功效位3.被动运动

主要作用为保持和增加关节动度,预防肌肉挛缩变形。

周围神经损伤的康复30/82被动运动时应注意①只在无痛范围内进行②在关节正常活动范围内进行③运动速度要慢④周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行周围神经损伤的康复31/82(二)理疗温热疗法激光疗法水疗法(三)矫形器治疗早期夹板目标是预防挛缩等畸形发生恢复期夹板目标是矫正畸形和助动周围神经损伤的康复32/82常见周围神经病损及其矫形器应用功部位能障碍部位神经损伤矫形器肩关节臂丛神经肩关节外展夹板全上肢麻痹臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节桡神经上翘夹板、Oppenheimer夹板指关节伸直挛缩正中、尺神经正向屈指器指关节屈曲挛缩桡神经反向屈指器拇对掌受限正中神经对掌夹板猿手畸形正中神经对指夹板、长拮抗夹板爪形手尺神经短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足腓总神经足吊带、AFO、踝支具膝关节股神经KAFO、KO、膝框支具屈膝挛缩股神经KO、KAFO膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩胫神经AFO、矫正鞋周围神经损伤的康复33/82二、恢复期康复急性期炎症水肿消退后,即进入恢复期。此期康复重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功效恢复。

周围神经损伤的康复34/82(一)促进神经再生

1．物理疗法

电流电场法

、脉冲电磁场法2．药品治疗

神经营养因子（NTFs)、

神经节苷酯也有促进神经再生作用

周围神经损伤的康复35/82(二)减慢肌肉萎缩

神经肌肉电刺激（NES)按摩被动运动

周围神经损伤的康复36/82(三)增强肌力和促进运动功效恢复

1.运动疗法

①当肌力为1～2级时使用助力运动

能够由治疗师帮助病人做;病人健侧肢体辅助患侧肢体运动。周围神经损伤的康复37/822.电疗法可选取NES或肌电生物反馈疗法3.作业疗法比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。周围神经损伤的康复38/82(四)促进感觉功效恢复

局部麻木感、灼痛:非手术疗法和手术治疗

感觉过敏:采取脱敏疗法

感觉丧失:在促进神经再生治疗基础上,采取感觉重建方法治疗。

周围神经损伤的康复39/82(五)解除心理障碍(六)病人再教育(七)手术治疗标准上越早修复越好周围神经损伤的康复40/82三、预防并发症(一)肿胀

由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致,是创伤后必定出现组织反应。

有哪些措施?周围神经损伤的康复41/821.抬高患肢2.向心性按摩和被动运动3.气压疗法4.热疗5.高频透热疗法6.低中频电疗7.其它:弹力绷带压迫等周围神经损伤的康复42/82(二)挛缩

重点在于预防，可采取下述方法治疗:1.被动运动和牵伸手法2.器械锻炼和牵引

周围神经损伤的康复43/823.主动运动用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。4.矫形器5.关节松动术6.物理治疗温热疗法、直流电碘离子或透明质酸酶导入等。周围神经损伤的康复44/82(三)继发性外伤

感觉丧失骨突部位,如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等,更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。

治疗包含对创面局部处理和对病人全身情况综合治疗。

周围神经损伤的康复45/821．局部治疗

（1)清创、换药，预防伤口感染（2)紫外线疗法（3)He-Ne激光、半导体激光、TDP照射

（4)低频电疗法（5)直流电碱性成纤维细胞生长因子（bFGF)导入

（6)温水浴2.全身综合治疗

改进营养情况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等。

周围神经损伤的康复46/82第五节周围神经损伤各论周围神经损伤的康复47/82(三)康复治疗

对于感觉减退能够让病人触摸各种不一样形状、大小、质地物体,先在直视下,然后在闭眼时练习,使病人逐步能识别不一样物体。

对感觉过敏,需采取脱敏治疗

治疗性作业活动:精细抓握训练,粗大功效训练等。

周围神经损伤的康复48/82(三)康复治疗

康复重点为恢复运动功效。

应用支具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展,并进行被动运动,以防止关节强直和肌腱挛缩。

治疗性作业活动:制作陶器,用刨子打磨刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏等。

周围神经损伤的康复49/82(二)临床特点

1.运动障碍

腕部损伤手内肌广泛瘫痪，小鱼际及掌骨间有显著凹陷。环指、小指有爪状畸形；各手指夹纸试验阳性；拇指和食指不能完成"O”形.

在肘上损伤，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环、小指远侧指关节。周围神经损伤的康复50/82(三)康复治疗

使用关节折曲板,使掌指关节屈曲到45°,预防第四、五指掌指关节过伸畸形。训练手指分开、并拢和伸展运动

作业治疗训练手精细动作周围神经损伤的康复51/82进行感觉重建训练或感觉过敏脱敏治疗

作业治疗:包含圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、IP关节伸展、手指内收、外展等动作。

周围神经损伤的康复52/82四、臂丛神经损伤(一)概述臂丛分为根、干、股、束、支五部分,终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。

周围神经损伤的康复53/82(二)临床特点

臂丛上部损伤:表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长感觉障碍区。

周围神经损伤的康复54/82臂丛下部损伤:表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形,手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失,有时出现霍纳氏综合征。依据损伤部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。

周围神经损伤的康复55/82诊疗步骤:1.首先确定有没有臂丛损伤。2.深入区分根、干、束、支损伤。3.对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前损伤表明预后不良，无自发恢复可能。4.确定损伤范围和程度5.功效情况评定周围神经损伤的康复56/82(三)康复治疗

1.减轻局部炎症水肿，促进神经再生2.止痛治疗3.感觉重建4.增强肌力周围神经损伤的康复57/825.防治软组织挛缩和关节僵硬。6.心理治疗7.作业治疗和职业治疗。8.手术治疗

若保守治疗3个月而无效，可考虑手术治疗。

周围神经损伤的康复58/82(二)临床特点

1.运动障碍

肩关节外展幅度减小。三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起外观，肩峰突出形成"方形肩”。2.感觉障碍

三角肌区皮肤感觉障碍周围神经损伤的康复59/82(三)康复治疗

综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等)、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等)、药品等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。

周围神经损伤的康复60/822.原因

在下肢神经损伤中最多见。可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。周围神经损伤的康复61/82(二)临床特点

1.运动障碍(1)足下垂,走路呈跨越步态(2)踝关节不能背伸及外翻,足趾不能背伸(3)胫前及小腿外侧肌肉萎缩2.感觉障碍

小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失.周围神经损伤的康复62/82(三)康复治疗

可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位。

物理治疗:促进神经再生。运动治疗、神经肌肉电刺激:增强足和足趾背伸肌力。

对不能恢复者，可行肌腱移植术和功效性电刺激。

周围神经损伤的康复63/82(二)临床特点

1.运动障碍

小腿后侧肌群麻痹,小腿消瘦。跟腱反射消失,出现足跖屈,内收,内翻,外展障碍。周围神经损伤的康复64/822.感觉障碍小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍出现足底压疮或神经性溃疡周围神经损伤的康复65/82(三)康复治疗

重点是预防足畸形:小腿矫形器或穿矫正鞋

重视感觉障碍康复和病人教育控制灼性疼痛症状:可采取TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。

周围神经损伤的康复66/822.原因腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。臀部肌肉注射部位不妥、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。周围神经损伤的康复67/82(二)临床表现

坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈"跨越步态”。

跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常造成损伤和溃疡。

周围神经损伤的康复68/82(三)康复治疗

应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。

脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子:促进神经再生。

对下肢肿胀，可采取抬高患肢休息、次序充气循环治疗、干扰电疗等治疗。

周围神经损伤的康复69/82手神经损伤康复1.感觉神经损伤后康复基本原理:

周围神经损伤修复术后，使神经末梢

排列错误，许多新生轴突芽不能

长入原来髓鞘内，因而出现了非正

常感觉和一些部位感觉缺失。

周围神经损伤的康复70/82但患者经过感觉再学习（即集中注意力、反馈、记忆、强化)，可在脑中产生对这种异常刺激感觉与受伤前脑中已存在、对某种物体表面形状反应模式联络起来，深入训练患者形成一个高度本体感觉认识。周围神经损伤的康复71/82经这种训练后,感觉有很好恢复,而且是与物体形状、大小、重量认识相关。定位训练目标是将触觉和视觉刺激联络起来形成新触—视模式。

周围神经损伤的康复72/82手感觉恢复次序是:

痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz振动觉、区分觉。所以感觉训练程序分为早期和后期阶段。早期主要是痛、温觉、触觉和定位、定向训练。后期主要是区分觉训练。腕部正中神经和尺神经修复术后8周，能够开始早期阶段感觉训练。假如存在感觉过敏，则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。

周围神经损伤的康复73/82训练方法：

首先要求患者在手上画出感觉缺失区域；训练前进行感觉评定；当保护觉（痛觉)恢复时，感觉训练程序即可开始；感觉训练后评定，每个月1次；训练时间不宜过长、过多，每日3次，每次10～15分钟为宜。

周围神经损伤的康复74/82定位觉训练:

治疗师在平静环境里训练患者。用30Hz音叉让患者知道什么时候和在什么部位开始移动性触觉。然