从最新指南看抗血小板药物的使用.ppt

从2007年NSTE-ACS指南看抗血小板治疗的进展,上海复旦大学附属中山医院心内科葛均波,继2002年ACC/AHA和ESC分别发表关于NSTE-ACS的治疗指南以来，NSTE-ACS的诊治有多项进展,2007年6月EuropeanHeartJournal发表“ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS”,2007年8月Circulation刊登“ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofUA/NSTEMI”,新指南特别强调抗血小板治疗，为什么？,LibbyP.Circ2001;104:365,介入/溶栓治疗抗血小板肝素/LMWHBeta受体阻滞剂,改善生活方式控制危险因素抗血小板他汀类,控制危险因素抗血小板Beta受体阻滞剂ACEI他汀类,一级预防,ACS急性期处理,二级预防,ACS的病理生理学不同的血栓、不同的临床表现,FusterVetalNEJM1992;326:310318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II38,II46,脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力,Mural血栓(UA/NSTEMI),阻塞性血栓(STEMI),斑块,破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成,不同的血栓、不同的临床结局,PlateletActivation,Thrombus,Injury,PlateletAggregation,ThrombinGeneration,ThrombinActivity,血小板是病理血栓形成的最重要罪犯因子,Anti-ischaemicagents-Betablockers-Nitrates-CCBAnticoagulantsUFHorLMWHsFondaparinuxBivalirudinAnti-plateletagentsASAClopidogrelIIbIIIaInhibitorsRevascularisation-UrgentPCI-EarlyPCI-No/electivePCI,新指南特别强调双重抗血小板治疗，为什么？,波立维和阿司匹林之间的作用互补,COX,环氧化酶;ADP,二磷酸腺苷;TxA2,血栓烷A2,SchaferAIAmJMed1996;101:199209,波立维,GPIIb/IIIa纤维蛋白原受体,胶原凝血酶血栓素A2,激活,4个随机研究的Meta分析：死亡/心梗相对降低53,TherouxP,etal.NEnglJMed1988;319:11051111.TherouxP,etal.Circulation1993;88:20452048.CairnsJA,etal.CanJCardiol1989;5:239246.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:7186ECSNSTEACSguideline2007.,NSTE-ACS的双重抗血小板治疗-为什么要用阿司匹林？阿司匹林显著降低NSTEACS患者的死亡或心梗发生率,2007年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议,IIIaIIbIII,如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325mg(非肠溶)，长期维持剂量为75100mg,A,2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议,IIIaIIbIII,A,患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用,NSTE-ACS的双重抗血小板治疗-为什么要用氯吡格雷？试验依据！,NSTE-ACS,STE-ACS,非介入治疗,PCI,溶栓治疗,AntithromboticTrialistsCollaborationCURE,AntithromboticTrialistsCollaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA2ISARREACTISARSWEETBASKET-LATE,保守治疗,AntithromboticTrialistsCollaborationCLARITYCOMMIT,AntithromboticTrialistsCollaborationCOMMIT,非介入治疗,两联抗血小板治疗是所有NSTE-ACS患者的基础治疗,什么病人使用？何时开始使用？负荷剂量？持续用药的时间？特殊情况的建议：如外科手术、停药、与他汀类合用、血小板抑制率的检测等等,2007年NSTEACS指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确！,2007年NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐什么病人使用？,IIIaIIbIII,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量，以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,IIIaIIbIII,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年,新指南对保守治疗ACS患者的双重抗血小板治疗也做了有力推荐，为什么？,与采用侵入治疗（PCI和CABG）的患者相比，内科治疗的患者得到最少的有循证医学证据的药物治疗,BenjaminA.etal.AmJCardiol2007;99:12121215,与采用侵入治疗（PCI和CABG）的患者相比，内科治疗的患者得到最少的有循证医学证据的药物治疗,BenjaminA.etal.AmJCardiol2007;99:12121215,新指南对保守治疗ACS患者的双重抗血小板治疗也做了有力推荐，为什么？,研究设计,安慰剂1片每日一次(6250例患者),9月随访,12月或最后随访,3月随访,出院随访,1月随访,非ST段抬高的急性冠脉综合征,R,N12,50028个国家,双盲治疗312个月,阿司匹林75325mg,波立维75mg每日一次(6250例患者),阿司匹林75325mg,第一天,6月随访,波立维300mg负荷剂量,R,安慰剂负荷剂量,R=随机分组,CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:20332041,氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者的死亡/心梗/卒中发生率,NEJM2001;345:494,12,563例,RRR20%,p0.001,氯吡格雷+ASA(9.3%),安慰剂+ASA(11.4%),死亡、心梗和卒中,随访时间（月）,0,3,6,9,12,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,采用保守治疗的NSTEMI/UA患者与采用介入治疗的患者使用氯吡格雷治疗的获益一致,Foxetal.Circulation2004;110(10):1202-8.,0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR:0.80(0.69-0.92),药物治疗,随访时间(天),累积风险(%),0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR:0.82(0.69-0.96),血运重建,0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR:0.72(0.57-0.90),PCI,0.200.150.100.050.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR:0.89(0.71-1.11),CABG,随访时间(天),累积风险(%),*主要终点事件:死亡/MI/卒中,N=7985,N=2658,N=2072,N=4577,2007年NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐何时开始使用？,IIIaIIbIII,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量，以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,IIIaIIbIII,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年,事件发生率,随机分组后时间（小时）,0.0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,RR=0.66,p,=0.003,Placebo+ASA2.1,Clopidogrel+ASA1.4,新指南推荐尽早使用氯吡格雷,为什么？氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现,34%RRR,YusufS.Circulation2003;107:966,*随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率,氯吡格雷减少PCI术前的终点事件发生,*从随机分组至PCI术前(平均6天)内的终点事件(心血管死亡/心梗/卒中)的相对危险度下降SabatineMSetal.JAMA,2005;294:1224-1232,入院时立即给予氯吡格雷和溶栓治疗部分患者随后进行补救或择期PCI，入院至PCI中位时间为6天,新指南为推荐尽早使用氯吡格雷，为什么？,PCI-,新指南推荐尽早使用氯吡格雷，为什么？PCI前3-24小时氯吡格雷300mg预处理给予负荷剂量的时间越早，受益越大,UTVR:紧急目标血管血运重建,SteinhublS,etal.JAMA,200228824112420,JACC2006;47:939-943,38.6%RRRp=0.05,109876543210,5.8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡/心梗/UTVR(%),无波立维预处理,提前3-6小时给予负荷剂量,提前6-24小时给予负荷剂量,58.8%RRRp=0.0028,2007年NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐用多大负荷剂量？,IIIaIIbIII,所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量，以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,IIIaIIbIII,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年,高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率ARMYDA-2Trial,死亡、心梗及靶血管血运重建%,255例SA/NSTE-ACAS病人，随机分组，PCI术前4-8小时分别给300mg或600mg氯吡格雷负荷剂量；比较30天死亡/MI/靶血管重建，,PattiG.etal,Circulation.2005;111:2099-2106,P12个月）应用氯吡格雷的临床效益,DES+氯吡格雷12个月(n=252),IIIaIIbIII,不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷）由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/植入何种支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量氯吡格雷可以同所有的他汀类降脂药合用,C,C,C,B,2007年NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐关于停药？,氯吡格雷使用的特殊问题？-停药？ACS患者出院后抗血小板治疗情况,TRADE中期报告，2007,不能坚持治疗的原因：穷,Bertrand.Inpress.,-氯吡格雷组的患者平均用药时间为3个月,氯吡格雷安慰剂,CURE试验中退出研究的患者分析停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失,新指南为什么不主张早期停药？,不能坚持治疗的原因：怕-怕出血-怕影响手术-怕干扰他汀使用,ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-ACS2007,ANewConceptisBorn1.Bleedingcarriesahighriskofdeath,MIandstroke2.RateofmajorbleedingisashighastherateofdeathattheacutephaseofNSTEE-ACS3.