抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用

抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用,慢性肾脏病（CKD）的概念及分期肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制血管紧张素的肾脏保护作用用ACEI类药物治疗CKD时注意事项,慢性肾脏病概念,肾脏损害（结构或功能异常）超过3个月，有或无肾小球滤过率下降肾小球滤过率60ml/min1.73m2超过3个月，有或无肾脏损害证据,阶段疾病状态GFR1期肾损害GFR正常/增加902期肾损害GFR轻度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期肾衰竭15注GFR肾小球滤过率(ml/min1.73m2）,慢性肾脏病分期,慢性肾脏病（CKD）的概念及分期肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制血管紧张素的肾脏保护作用用ACEI类药物治疗CKD时注意事项,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,循环肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)通过内分泌途径发挥作用，在高血压发病中具有重要意义器官局部肾素-血管紧张素系统(RAS)通过旁分泌途径发挥作用，在器官局部损伤上具有重要意义,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾脏具有完整的局部RAS系统，包括肾素、血管紧张素原、血管紧张素转化酶（ACE）及血管紧张素受体（AT1R）,慢性肾脏病（CKD）的概念及分期肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制血管紧张素的肾脏保护作用用ACEI类药物治疗CKD时注意事项,应用ACEI类药治疗CKD适应证：降低系统高血压减少尿蛋白排除延缓肾损害进展抑制血管紧张素保护肾脏机制：血压依赖性保护机制非血压依赖性保护机制,ACEI类药物降血压机制,血压依赖性肾脏保护机制,CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球内，导致高压、高灌注、高滤过，促进肾小球硬化发生降低系统高血压即可间接降低球内“三高”，保护肾脏,ACEI能直接扩张出、入球小动脉扩张出球小动脉扩张入球小动脉降低球内“三高”，从而保护肾脏,非血压依赖性肾脏保护机制,出球小A扩张,出球小动脉,改善肾小球滤过膜选择通透性A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性ACEI阻断了A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过,非血压依赖性肾脏保护机制,A刺激肾小球细胞增加细胞外基质（ECM）产生A刺激纤溶酶原激活剂抑制物(PAI）生成纤溶酶原激活剂tPA被抑制纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少ECM降解减少ACEI阻断了A的上述致病作用，故能减少ECM蓄积,非血压依赖性肾脏保护机制,降低肾小球内“三高”间接效应直接效应改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积,抑制A的肾脏保护作用机制,减低肾小球内“三高”改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积,抑制A的肾脏保护作用机制,ACEI治疗疗效：ACEI试验（1993，Lewis等，1型DN）AIPRI试验（1996，Maschio等）REIN试验（1997-99,3篇论文）ACEI与CCB比较：AASK试验（2001,Wright等,高血压肾病）ESPIRAL试验（2001,Marin等）J-MIND试验（2001,Baba等,2型DN）,ACEI治疗CKD的循证医学试验,慢性肾脏病（CKD）的概念及分期肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制血管紧张素的肾脏保护作用用ACEI类药物治疗CKD时注意事项,拟讨论：降血压治疗的注意事项保护肾脏治疗的注意事项防治ACEI药物副作用,血压一定必须降达靶目标值：尿蛋白1克/日时,平均动脉压应控制达92mmHg（125/75mmHg）以下尿蛋白1克/日时，平均动脉压应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下收缩压（及脉压）降低更重要,降血压治疗的注意事项,为有效降压应多种药物联合应用：首选ACEI（或ARB)与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时）再与CCB配伍应用上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用其它降压药,降血压治疗的注意事项,AmJKidneyDis2000;36:646-661,降压药物配伍流程图,AmJKidneyDis2000;36:646-661,为保护肾脏进行治疗时，ACEI类药剂量应较降血压时大为更有效保护肾脏，可以与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用,保护肾脏治疗时的注意事项,一般注意事项：开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此血清肌酐3mg/dl的CKD病人，原则上不应用ACEI药物治疗肾功能不佳的CKD病人用ACEI时，要高度警惕高钾血症发生部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药,防治ACEI药物副作用,出现血清肌酐(SCr)上升时注意事项：SCr升高幅度30，常发生用药头2月内，是正常药物反应勿停药！SCr升高幅度3050，常发生于出现肾缺血时，是异常反应必须处理,防治ACEI药物副作用,肾缺血常见病因：过度利尿，腹泻呕吐脱水肾病综合征有效血容量不足严重左心衰竭心搏出量减少非甾类消