大肠癌致肠梗阻的诊治体会

大肠癌致肠梗阻的诊治体会,罗双琪,芜湖市第一人民医院,引言,大肠癌致肠梗阻临床不少见，但处理十分棘手，及时、正确的诊断和治疗直接影响预后。本文回顾性分析我院2000年1月至2007年1月间收治的31例癌性肠梗阻,临床资料,本组31例，男15例，女16例。年龄3989岁，平均70.25岁，60岁以上27例，占87.1%（27/31）。 均有不同程度的腹痛、腹胀、腹泻、便秘、便血、贫血和腹部肿块。 完全性肠梗阻时呕吐和肛门停止排气排便,术前明确诊断21例,B超和CT检查各确诊1例 急诊低压稀钡灌肠造影确诊17例 急诊纤维结肠镜检查确诊2例,术前未确诊10例,急腹症行剖腹探查确诊10例术前误诊为其它疾病肠炎、菌痢、粘连性肠梗阻、急性阑尾炎和阑尾周围脓肿,肿瘤部位,盲肠3例、升结肠3例，结肠肝曲6例，横结肠3例，降结肠4例，乙状结肠8例，直肠4例。,Dukes 分期,B期11例，C期12例，D期8例。,病理结果：,腺癌24例，未分化癌2例，粘液癌5例。,合并症,高血压11例、冠心病8例、糖尿病3例肺部疾患3例。,手术方式,结果,期切除吻合：右半结肠11例，横结肠2例，左半结肠1例，无一例吻合口漏 期切除左半结肠，Hartmann造口10例，术后3个月闭瘘期造瘘，期切除吻合术 2例肿瘤无法切除行永久性造口5例,术后并发症6例,切口感染4例，切口裂开1例肺部严重感染1例。死亡2例,讨论,早期诊断、避免误诊 起病隐匿，发展缓慢 早期无症状或早期症状缺乏特异性 肠梗阻的发生率国内报道为8%21%,有下列任何一组症状的患者应警惕本病的存在：,慢性腹痛、腹胀伴原因不明贫血、乏力、消瘦；解粘液便和排便习惯的改变；少数患者腹部触及包块；老年人出现低位肠梗阻者。,郝郎松,屈振繁,罗 芳,等.梗阻性大肠癌的诊治分析J.临床肿瘤学杂志,2004,9(5):530-530,一、首选X线,腹部平片提示肠梗阻钡剂灌肠造影提供梗阻的部位和病变范围。诊断率分别为97%和94%2。 低压、动态、临床医师泛影葡胺等油性造影剂则更安全尽早采用,2 刘玉村,高付升,万远廉,等.急性癌性结肠梗阻的诊断与治疗J.中国实用外科杂志,1998, 18(11):669-669,例1,女性，62岁患者，因脐部皮肤癌行脐部包块切除术，术后20天出现肠梗阻，怀疑粘连所致，一直保守治疗，待出现腹膜炎、肠绞窄时剖腹探查证实横结肠癌致肠梗阻。 术后死于恶液质,例2,男性，78岁患者，因轻度腹胀6天伴肛门停止排便入院，次日突发剧烈腹痛，阵发性加重，无呕吐。急诊钡灌检查发现降结肠末端梗阻，钡剂冲开堵塞肿块狭窄处的粪块，显示狭窄口直径近1.0cm。患者随后解出大量粪便，使完全性肠梗阻又转成不完全性，口服石蜡油缓泻剂充分肠道准备后，行左半结肠期切除吻合术，术后痊愈出院,注意,临床上癌性急性肠梗阻并非都是因肿瘤完全阻塞肠管而引起 许多情况下是在肿瘤造成严重狭窄的基础上，局部发生炎性水肿，粪块堵塞而突发急性梗阻；或服强泻药致肠管局部发生痉挛水肿，也可突发急性梗阻。,二、纤维结肠镜检查,优点 定性局限性 不完全梗阻应用 肠道清洁要求高 病人的耐受度 基层医院未普及,注意,检查前禁忌服强泻药清洁肠道，以免诱发急性完全性肠梗阻。,三、B超及CT,治疗,手术治疗为首选。目的：解除梗阻， 根治肿瘤。,术式选择,右半结肠癌:右半结肠期切除吻合术(意见较为一致)。 左半结肠癌并急性肠梗阻的手术方式目前仍有争议 1、期造瘘，期切除病灶(传统) 2、期切除吻合者日趋增多4,5,6,7 3、期Hartmann术，期闭瘘,7 陈治龙.梗阻性大肠癌I期切除吻合术安全方法的研究J.北华大学学报(自然科学版),2005,6(4):336-338,1、传统的分期手术：,期先行梗阻近端肠造口减压，解除梗阻，期切除病灶并闭瘘。,2、期切除吻合,术中肠道准备的改进手术技术的进步支持措施的加强,期切除吻合术的适应症：,患者无严重并存病，能耐受根治性切除者。梗阻时间短，肠壁水肿轻，供血良好，近远端肠管口径相差不甚悬殊者。 术中肠道灌洗已除去固体粪便，细菌清除较充分者。 计吻合后无张力，血运好，达到吻合口近端空、远端通畅。,3、期Hartmann术，期闭瘘,优点：避免期切除吻合口漏达到早期根治切除目的术中不需彻底行梗阻段肠腔清洗，手术时间短 术后肠造口开放早，进食早，恢复快,提倡 期Hartmann术，期闭瘘,理由： 大肠癌病程较长，并肠梗阻时发病急、病情重，多为大肠癌晚期 年老体弱者居多，常有营养不良、贫血、低蛋白血症和不同程度的水、电解质及酸碱平衡紊乱 常合并有高血压、心脏病、糖尿病等,争议的焦点,结肠吻合后有发生吻合口漏的可能 国外：425%，国内：5%10%，国内报道急诊：吻合口漏的发生率高达74.1%3。,3 方国思,薛绪潮.结肠癌术后并发症的处理J.中国实用外科杂,1