护理学基础考点第部分生命体征

第 七 部 分,生命体征的评估与护理,考点一、 体温的评估及护理,一、正常体温及生理性变化 （一）正常体温,（二）生理性变化 体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变化范围很小，一般不超过0.5l.0。 1. 昼夜变化 2. 年龄差异 3. 性别差异 4. 运动状态 5. 用药作用,二、异常体温的评估及护埋(一) 体温过高 体温过高又称发热。指机体在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5或一昼夜体温波动在l以上即可称为发热。1临床分级(以口腔温度为例) 低 热：37.537.9 中度热：38.038.9 高 热：39.040.9 超高热：41以上,2发热过程 （1）体温上升期 （2）高热持续期 （3）退热期 3. 常见热型 临床上把各种体温曲线的形态称为热型。不同的发热性疾病可表现出不同的热型，加强观察有助于疾病的诊断。常见热型如下: （1）稽留热 （2）弛张热 （3）间歇热 （4）不规则热,4. 护理措施 （1）降低体温 （2）病情观察 （3）维持水、电解质平衡 （4）补充营养 （5）休息 （6）预防并发症 （7）心理护理,（二）体温过低 体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35以下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。体温过低是一种危险的信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。,1. 临床分级(以口腔温度为例) 轻度：3235 中度：3032 重度：30，瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：2325,2. 临床表现 体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。 3. 护理措施 （1）保暖措施 （2）观察病情 （3）病因治疗 （4）随时做好抢救准备工作,三、体温测量技术 (一) 体温计的种类及构造 1. 玻璃体温计 2. 电子体温计 3.其他,（二）体温计的消毒与检测1体温计消毒法 为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。（1）口表、腋表消毒法：使用后即浸泡于消毒液中，5min后取出清水冲净，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30min后取出，用冷开水冲洗干净，拭干后用手或离心机将汞柱甩至35以下，存放于清洁盒内备用。切忌用40以上的热水浸泡、冲洗体温计，防止汞过度膨胀，引起爆裂。,（2）肛表消毒法：先用消毒纱布擦净，再按上述方法单独进行消毒。 2. 体温计检测法 先将全部体温计的水银柱甩至35以下，再同时放入已测好的40的水中，3min后取出检视。如误差在0.2以上、玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降，则不能再使用。合格体温计用纱布擦干后，放入清洁容器内备用。,（三）体温测量技术【目的】1判断体温有无异常。2监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。3为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,口温测量法 将口表水银端放于舌下热窝处,嘱病人闭唇含住口表，测量3min，腋温测量法擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处，指导病人夹紧体温计，屈臂过胸测量l0min，肛温测量法病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门34cm。 测量3min，,【注意事项】 1. 测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。 2. 精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温; 进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后测量。 3. 腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。 4. 腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。,5. 如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。 6. 发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。 7. 严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。 8. 向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。,一、正常脉搏及生理性变化（一）正常脉搏1. 脉率 正常成人在安静状态下，脉率为60100次/min 2. 脉律 指脉搏的节律性。3. 脉搏的强弱 4. 动脉壁的情况,考点二、 脉搏的评估及护理,（二）生理性变化1年龄2性别3活动、情绪4. 药物、饮食,二、异常脉搏的评估及护理(一)异常脉搏1脉率异常（1）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过100次，又称心动过速。（2）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于60次，又称心动过缓。,2节律异常（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)，称间歇脉，亦称过早搏动。如每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人在过度疲劳、精神兴奋时偶尔也出现间歇脉。（2）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短绌。,3强弱异常 （1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。 （2）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。 （3）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。,（4）奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。 （5）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。 4. 动脉壁异常 正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到者，提示动脉硬化。,（二）护理措施1. 休息与活动2. 密切观察病情3. 备齐急救物品 4. 心理护理 5. 健康教育,三、脉搏测量技术【目的】 1判断脉搏有无异常。 2监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。 3为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,表12-4 脉搏测量技术,病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便于 护士测量 护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜测量30s，将所测得数值乘2，即为脉率。异常脉搏、危重病人应测lmin。如触摸不清可用听诊器测心率绌脉测量 ：应由2名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数lmin,【注意事项】 1. 选择合适的测量部位。 2. 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。 3. 为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性。 4. 测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时报告医生并详细记录。,考点三、 呼吸的评估及护理,为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对稳定，机体需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。准确测量呼吸可以了解呼吸系统功能状况。 一、正常呼吸及生理性变化 （一）正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率为1620次/min，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1:41:5。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。,（二）生理性变化 1年龄 2性别 3. 运动 4情绪 5其他,二、异常呼吸的评估及护理 (一) 异常呼吸 1频率异常 （1）呼吸过速：成人在安静状态下呼吸频率超过24次/min，称为呼吸过速。 （2）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于10次/min，称为呼吸过缓。,2深浅度异常 （1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。 （2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。,3节律异常 （1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，经一段时间的呼吸暂停(约530s)后，又开始重复以上的周期性变化。 （2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止，间隔一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。,4声音异常 （1）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。 （2）鼾声呼吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声。 5呼吸困难 呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。临床上可分为：,（1）吸气性呼吸困难：病人表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹症(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷)。 （2）呼气性呼吸困难：病人表现为呼气费力、呼气时间延长。 （3）混合性呼吸困难：病人表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加。,（二）护理措施1. 保持呼吸道通畅 2. 协助治疗 3. 改善环境4. 监测呼吸5. 心理护理 6. 健康教育,三、呼吸测量技术【目的】 1判断呼吸有无异常。 2监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。 3为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。,【注意事项】 1测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然呼吸状态，以保持测量的准确性。 2幼儿宜先测量呼吸后测量体温，再测其他生命体征。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测量。 3. 呼吸不规则者及婴儿应测1分钟。 4测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等，以准确评估病人的整体呼吸状况。,考点四、 血压的评估及护理,一、正常血压及生理性变化（一）正常血压 收缩压90140mmHg 舒张压6090mmHg 脉压3040mmHg，平均动脉压100mmHg 1mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHg,（二）生理性变化1. 年龄与性别 2. 昼夜和睡眠 3. 环境温度 4. 体位改变 5测量部位 6其他,二、异常血压的评估及护理（一）异常血压 1. 高血压 收缩压140mmHg，和（或）舒张压90mmHg。 2. 低血压 指正常状态下，成人收缩压低于90 mmHg，舒张压低于60 mmHg，称为低血压。 3. 脉压变化 （1）脉压增大：脉压超过40mmHg称脉压增大。 （2）脉压减小：脉压低于30mmHg称脉压减小。,（二）护理措施 1监测血压 2劳逸结合 3心理护理 4健康教育,三、血压测量技术（一）血压计的种类汞柱式血压计、表式血压计（弹簧式）和电子血压计三种。（二）血压计的构造 血压计主要由三个部分组成。 l输气球及调节空气压力的阀门。 2袖带 3测压计,（三） 血压测量技术【目的】 1判断血压有无异常。 2监测血压变化，间接了解循 环系统的功能状况。 3为诊断、治疗、护理和预防 提供依据。,【注意事项】 1. 需长期观察血压的病人应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。 2. 为偏瘫、肢体外伤或手术的病人测血压时应选择健侧肢体测量。 3. 排除影响血压的因素：(1)袖带过宽-血压值偏低；袖带过窄-偏高。(2)袖带过紧-血压值偏低；袖带过松-血压值偏高。(3)肱动脉高于心脏水平，血压值偏低，肱动脉低于心脏水平，血压值偏高。(4)视线低于汞柱，读数偏高；视线高于汞柱，读数偏低。,4. 发现血压异常或听不清时，应重新测量。重测时，应先将袖带内空气驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻后再测量，一般连测23次，取其最低值，必要时可行双侧肢体血压测量对照。,复 习 题,1临床常见的热型有哪些？各自有何特点？2测量体