CRRT的基础与临床应用

CRRT的基础与临床应用,主要内容一、CRRT的基础CRRT的概念CRRT的基本原理CRRT的特点与常用模式二、CRRT的临床应用CRRT的适应证CRRT设备选择CRRT时血管通路的建立CRRT的置换液配置CRRT治疗剂量和血流速CRRT的抗凝,一、CRRT的基础,1.CRRT的发展史,CRRT的概念,1960年，Scribner等人提出CRRT。1977年，Kramer等人将CRRT应用于临床。1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开。,Kramer首次描述的CAVH(1977),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,2.CRRT的定义CRRT=Continuous连续性,Renal肾脏,Replacement替代,Therapy治疗。“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”“旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行。”,BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,ovember1996,溶质转运机理,扩散/弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption,溶液转运机理,超滤作用Ultrafiltration,CRRT的基本原理,溶质移动:从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散/弥散作用,溶质随水流移动，产生“溶剂拖移”,对流作用,滤器的结构,bloodout,dialysatein,dialysateout,膜外：废液膜内：血液,横断面,纤维中空膜,bloodin,BakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,2010,8,30.,吸附作用,有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层,分子粘附在膜的表面或深层,超滤作用,因压力梯度差做成的液体移动,CRRT的特点与常用模式,上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近30年来RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。,IRRT(intermittentrenalreplacementtherapy)即间断性肾脏替代治疗指单次治疗持续时间6.5mmol/L）重度酸中毒（PH2和凝血酶原时间明显延长的患者。阿加曲班（Argatroban）作为抗凝药物，采用前稀释，首剂量0.050.1mg/kg，追加剂量0.030.05mg/h/kg，CRRT结束前20分钟停止追加。局部枸橼酸钠抗凝：首先选择无钙、无碱、低钠的置换液，依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量。监测体外循环静脉端离子钙水平，理想范围是0.250.35mmol/L。,抗凝方案（3）无抗凝策略:CRRT前给与4mg/dL肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注20分钟后，500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不用抗凝剂，当无肝素抗凝时滤器寿命过短(24h)，应当考虑给予抗凝治疗。肝素和鱼精蛋白局部抗凝：动脉端给予肝素，静脉端给予鱼精蛋白，比例为1：1，监测体外和体内ACT变化。,除了上面所讲的一些CRRT的基础与临床应用外，还涉及到CRRT常见报警原因与处理、CRRT的护理要点、CRRT装置的连接与保养、CRRT治疗时药物的应用等等。,病例一：患者男性，29岁，因意识不清1天入院。于入院前1天由路人发现该患倒在路边，意识不清，被送至我院急诊。经反复追问家属病史，患者因赌气后离家出走，曾较长时间暴露于高温环境下，当时气温在31-33oC，同时持续约24h未饮食饮水。在急诊就诊时体温达到40oC，抽搐，表现为双眼向左侧凝视，四肢无力伴有意识障碍，收入我院神经内科治疗后次日患者可睁眼，但无言语及运动反应，结合头部CT表现临床诊断为“脑梗塞”，给予改善循环，抑制血小板聚集治疗。,入院第2天患者出现呼吸急促，呼吸频率达40余次/分，血气分析检测报告氧分压下降，pH7.24，pCO222mmHg，pO255mmHg。少尿、尿色明显加深呈浓茶色伴生化检测血肌酐明显升高，考虑不除外多脏器功能衰竭可能，为求进一步治疗转入ICU。既往抑郁症病史3年，曾于市心理卫生医院诊断为“精神分裂症”，间断口服抗精神类药物（具体不详）2年，近3个月已停用药物治疗。否认高血压、糖尿病及心脏病病史。否认肝炎、结核病史。否认药物及食物过敏史，无吸烟史、外伤史。,入ICU科后体格检查：患者神志清醒，体温38.2C，脉搏120次/分，呼吸30次/min，血压160/120mmHg，血氧饱和度92%（面罩氧流量7L/min）。双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。右肺听诊呼吸音较弱，双下肺可闻及少量湿罗音。腹平软，肝、脾肋下未触及肿大，全身皮肤未见黄染、红肿及外伤，四肢肢体无力，肌力为0-1级。实验室检查：血肌红蛋白1438ng/ml、尿素氮38.2mmol/L、肌酐777.2umol/L、肌钙蛋白3.34ng/ml、肌酸激酶453040U/L、血生化示血钾7.18mmol/L、白细胞19.9109/L，NE%0.89，血小板56109/L。尿肌红蛋白2865ng/ml，血液滤过废液中肌红蛋白2683ng/ml。,影像学检查：心脏超声提示心脏大小正常，FS:23%，EF：40%，室间隔搏动幅度减弱，心包腔微量积液。肾脏超声：左肾108mm50mm，右肾10952mm，双肾大小形态正常，双肾实质回声增强，肾内结构不清晰，提示双肾实质弥漫性病变。头部MRI：桥脑、左侧小脑半球，右侧顶叶可见斑点状、斑片状、片状异常信号，T1W1呈稍低信号，T2W1呈稍高信号，Dark-fluid像呈高信号，DWI呈高信号，ADC呈稍低信号，脑室系统未见异常，中线居中，考虑急性脑梗塞可能性大。,临床诊断：横纹肌溶解综合症急性肾功能衰竭急性呼吸衰竭脑梗塞,治疗：患者转入ICU后给予吸氧、抗感染、多脏器保护、清除炎症介质及内毒素、营养支持等治疗。并于入ICU当天即开始行持续静脉静脉血液滤过（CVVH）治疗，经血液滤过治疗后血尿素氮、肌酐等指标明显降低，患者血液滤过废液颜色和尿色均呈浓茶样改变。入院第2天下午再次出现意识不清，复查头部CT后提示小脑梗塞部位内可见类圆形高密度影，约1.81.7cm，CT值52HU，考虑出血。,继续给予体外抗凝（肝素和鱼精蛋白）血液滤过治疗，患者一直无尿，意识逐渐转清，肌力逐渐恢复，双上肢III级，双下肢I级。血液滤过治疗13天后因家属表示经济支付能力有限，考虑到患者一般状态较好，仍无尿，停止血液滤过转至肾病内科行血液透析治疗，隔日一次。患者入院第28天尿量逐渐升至1000ml，停止血液透析治疗，入院第35天尿量增加至2200ml，肾脏功能逐渐恢复，好转出院，出院时四肢肌力上肢3级，下肢2级，未完全恢复。,入院第2天头部CT显示小脑梗塞部位内可见类圆形高密度影，约1.81.7cm，CT值52HU，考虑出血。,入院第21天头部CT提示出血已基本吸收。,总结,CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的IHD相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU中的危重病人。CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者。CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中