IABP-安贞医院ppt课件.ppt

IABP,Intra-AorticBalloonPump主动脉内球囊反搏泵的临床使用安贞医院抢救中心EICU(心科)马临安,1,IABP是一种机械性循环支持方法，其工作原理基于62年Moulopoulous提出的收缩期去负荷与舒张期增压的概念。80年Bregman与Casarella对这些概念进行了修订、发明了经皮使用方法，使操作更趋于简便省时。,A,B,图A：IABP主机及显示屏，图B：显示屏第一条图为同步ECG，第二条图为压力图，白色标记线为舒张期增压时限标志,2,IABP是一种血管内、类似导管的装置，具有一容量为3050ml的球囊，定植于胸主动脉内(位于左锁骨下动脉以远与肾动脉以近之间的动脉内)。可经皮插入或直接经动脉插管由股动脉插入。当经皮插入时，可经鞘管或直接(无鞘管)植入球囊。置于LSA与肾A之间AO内的球囊，在体外触发信号与驱动装置的控制下，于舒张期充气，突然阻滞AO内血流，使AO内DBP，凭此增加冠脉血流与心肌氧供；收缩期球囊放气突然塌陷，AO压力骤然减轻了心室收缩期间心脏的后负荷，凭此使心肌氧耗。IABP增加心脏供氧，同时减少心肌耗氧。有可能使CI、CA及周围循环血流灌注和尿量。由于CO可能、球囊充气时的舒张期增压使脑、肾灌注，可增加尿量，减轻酸中毒，改善机体内环境，有利于危重及休克患者的功能恢复。,3,球囊充气期带来的益处球囊放气期带来的益处增加冠状动脉血流减轻后负荷提高舒张压缩短等容收缩时相增加冠状动脉侧枝循环增加心搏出量增加体循环的灌注提高心输出量IABP的主要组成部分：主要由球囊导管及控制驱动和监测警报系统组成。球囊导管：球囊的舒缩使AO内的压力与流经AO的血流发生改变，且可测定AOP。球囊容量成人为20-50ml，小儿为4-15ml。应根据病人年龄、体重、身高来选择球囊容量。根据身高的选择方法为：身高180cm球囊选择30ml40ml50ml,4,球囊容量一般相当于心脏SV的50%。球囊扩张程度以达AO直径的9095%（85%）较理想。阻塞程度太高会加重全血细胞破坏及可能的主动脉壁损伤。气囊充气时间应始于心脏舒张开始之时，在整个舒张过程中气囊保持充气，而气囊排气应处于心脏收缩开始之IVC（等容收缩期）。精确的充排气时间极为重要。只有精确的充气时间才能达到：1、CA血量及压力，灌注量，输至心脏的氧气也；2、增加舒张压，同时增加到达远端器官与组织的灌注量，如：尿量及脑灌注量；3、CA侧枝循环随着CA灌注压(CPP)而；4、增加体灌注压。精确的排气时间的优点是：1、整个收缩期内球囊排空，使后负荷，心肌氧需求；2、IVC缩短使氧需求；3、后负荷使LV排空更有效，因此，SV。此外，前负荷量也会；4、对VSD和MR患者，则增加前向CO与减少LR分流量。,5,控制驱动及报警系统：主机装置全自动控制，操作简单实用。应用驱动控制系统包括触发装置（心电图触发，动脉压力波触发等）、压力气源、控制器、监测仪及示波器、警报装置等部分。严谨的报警设计，尤其是气囊在患者血管内的压力值、气量、及运动情况，电脑会同时同步作出检测。提供自动报警说明及检修流程，显示于屏幕上。根据气体的密度和黏度选择驱动气体。目前主选氦气与二氧化碳两种气体。二氧化碳价廉、无气栓的优点为常用气体。氦气优点为气体运输时具有最小的层流和很快的扩张性，便于球囊舒缩，这对快速型心律失常尤为重要，是一种理想气体。各型IABP在监测及报警系统上均电脑化管理，操作简便、直接，增加了安全性、使反搏机能有效安全运转。,6,IABP球囊插入前的评估,球囊插入之前，仔细检查与核对足背A。根据身高选择球囊。严格评估双腿皮肤颜色及皮温、微血管再填充能力、脉搏值、基准触觉及运动、足背/桡动脉指数（A/Bindex）=足背ASBP/桡ASBP。A/B指数：0.80-1.0为正常、0.60-0.80为轻度循环受损、0.40-0.60为中度循环受损、PSP）除非:,1.病人每搏量远远大于球囊容量2.球囊位置太低：因留下更大的血量移动空间、球囊效力下降。3.严重低血容量：最佳增量发生于SV=气囊容量，若SV大于或小于气囊容量，PDP就会。4.球囊充气量太小：因气囊周围的血液也将被驱动故前向血流的移动量。5.气囊未充分打开、气囊充气过晚、气囊误置入AO壁内、气囊容量未达到最大量。6.体循环阻力太低,PSP,PSP,PDP舒张峰压,21,inflation,DN,比较充气时机和DN的位置,DN,DN,JustpriortoDN,22,deflation,IAB放气时图形与正常动脉波形比较,BAEDPPAEDPAPSP40ms充气过早如果可见DN充气过晚,37,充放气时机三步曲放气,2.BAEDPPAEDP如果BAEDPPAEDP放气过晚3.APSPPSP如果APSP=PSP放气过早,38,TriggerModesECGPattern,ThisisapresettriggermodeThecomputeranalyzestheheight,width(25-135msec),andslopeofapositivelyornegativelydeflectedQRScomplex.Rejectionofpacerspikesareautomatic.,39,Trigger触发模式,ThecomputerintheIABconsoleneedsastimulustocyclethepneumaticsystemwhichinflatesanddeflatestheballoon.Thetriggersignaltellsthecomputerthatanothercardiaccyclehasbegun.,40,TriggerModesECGPeak,ThecomputeranalyzestheheightandslopeofapositivelyornegativelydeflectedQRScomplex.Thismaybethetriggermodeofchoiceforwidecomplexrhythms.Rejectionofpacerspikesareautomatic.,41,TriggerModesA-FIB,ThecomputeranalyzestheQRScomplexinthesamemanneraspeakmode.DeflationisautomaticandoccurswhenthenextR-waveissensed.ThisallowsformoreconsistentdeflationtimingwhenRtoRintervalsareveryirregular.Rejectionofpacerspikesisautomatic.,42,TriggerModesVPace,Thecomputerusestheventricularspikeasthetriggersignal.ThismodecanbeusedwithventricularorAVpacedrhythms.Mustbe100%paced.,43,TriggerModesAPace,Thecomputerusestheatrialpacingspikeasthetriggersignal.Thismodecanbeusedwithatriallypacedrhythmsonly.Mustbe100%paced.,44,TriggerModesArterialPressure,Thecomputerusesthesystolicupstrokeofanarterialpressurewaveformasthetriggersignal.ThismodeisanoptionwhenanECGisunavailableordistorted.,45,TriggerModesInternal,Theballooninflatesanddeflatesatapresetrateregardlessofthepatientscardiacactivity.ThismodeisonlytobeusedwhenthereisnocardiacoutputandnoECG.Presetrateis80.Maybevariedbetween40to120bpm.,46,护理项目,观察反搏效果血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善观察有无并发症肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤，IABP导管位置正确与否IABP工作情况触发时机，触发模式，反搏比例,47,IABP并发症,女性、糖尿病、高血压、肥胖、吸烟史及休克是致IABP并发症出现的危险因素。发生率在535%。MeharwalZS观察911例CABG术中IABP病人，5.9%有严重血管并发症，5.8%轻微血管并发症，肢体缺血需手术切除血栓栓子2.5%。术前IABP的血管并发症30ml/h；小剂量正性肌力药下心血管系统持续稳定、HR100次；室早6/分，非成对或单一起源。CI2.1/min/m2,LVEDP（PAWP、PADP）的在IABP撤除后与撤除前比较时其增加20%。未能达到上述标准表明不能耐受IABP撤除。应回到先前的撤除过程中。IABP延长使用者，缓慢、耐心的撤除仍可成功。拔管前病人的凝血指标及血小板计数应正常，必要时外源性补充血制品。,51,临床应用评价,尽管IABP对心肌供/求比率有较大影响，但对CO只有轻度作用，因而对心室肌的整体收缩性的作用与保护能力自然有限。人们常误以为IABP插入应使体AP立即。虽然这种情况可以作为前述作用的净效应而发生，但体AP并非决定IABP效力的可靠参数。据估计，AMI药疗无效的心休病人，IABP使3/4改善。此时使用IABP的目标是稳定病人以便血管重建(PCI或CABG)或插入一个更为耐用的心室辅助泵(VAD)。而那些术中使用IABP以辅助撤离体外循环者，IABP用于对抗一过性、可逆性的心肌功能不全。,52,AMI放置IABP的病人，住院死亡率依插入指证的不同而有显著差别。顽固性心绞痛IABP者死亡率6.4%,术中IABP支持者死