痛风与高尿酸血症

痛风与高尿酸血症内四科 陈晓霞,中国HUA呈高流行、年轻化、男性高于女性、 沿海高于内地趋势,HUA是多种心血管危险因素及疾病的独立危险因素,HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于药物选择,生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略,痛风应严格控制SUA在360mol/L以下，最好到 300mol/L， 并长期维持),核心信息,对于无症状的HUA，建议应予以积极、分层治疗,流行病学、危害性定义、诊断标准临床表现辅助检查治疗原则及方案,1 高血压,2 高血脂,3 高血糖,Add your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here,Add your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here,Add your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here,4 高尿酸,Add your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here - Your text in here,高尿酸血症，一个不容忽视的健康问题！,流行病学,痛风是常见的代谢紊乱疾病之一，欧美国家多见，近20年来亚洲地区痛风发病人数逐年增加，预计今后10年，痛风在我国将成为仅次于糖尿病的第二号代谢性疾病。,流行病学,亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上成年人高尿酸血症的患病率： 男性25.8，女性15.0痛风发病率逐年上升： 0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）,朱深银等，医药导报，2006邵继红等. 疾病控制杂志, 2004,高尿酸血症（HUA)的流行病学,HUA的患病率总体呈现逐年升高的趋势，男性高于女性，年轻化趋势HUA有一定的地区差异，南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区高，与该地区人们摄入过多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关,中华风湿病学杂志，1998,2（2）：75-78；疾病控制杂志2003年7月第7卷第4期：305-308；中国热带医学.2004年第6卷第6期：1083-1084,高尿酸血症的多脏器危害,沉积于关节,痛风性关节炎,刺激血管壁,动脉粥样硬化,沉积于肾脏,痛风性肾病尿酸结石,损伤胰腺细胞,关节破环/变形,终末期肾病尿 毒 症,冠心病/高血压脑卒中,糖尿病代谢综合征,胰岛素抵抗,高尿酸血症对靶器官的危害,大量的研究证据显示： 高尿酸血症与代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素,The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 2012：679-687,美国2007-2008年全国健康营养调查结果,高尿酸血症对靶器官的危害,大量的研究证据显示： 高尿酸血症与代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素,The American Journal of Medicine, Vol 125, No 7, July 2012：679-687,美国2007-2008年全国健康营养调查结果,（注：全国人口高尿酸患病率21.4%，随着血尿酸水平升高，伴发病也逐渐增加。,流行病学、危害性定义、诊断标准临床表现辅助检查治疗原则及方案,痛风的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies,HUA的诊断与分型标准,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：男：血尿酸420mol/L(7mg/dL)女：血尿酸360mol/L(6mg/dL),HUA的诊断标准,HUA的分型诊断,(注：尿酸清除率Cua=尿尿酸*每分钟尿量/血尿酸),14,高尿酸血症（HUA)形成原因,多基因遗传变异: Down综合征，多囊肾获得性因素包括：肾功能下降（主要）肾小管尿酸分泌抑制：竞争性离子（糖尿病酮症，乳酸中毒）肾小管尿酸重吸收增加（脱水，饥饿，胰岛素抵抗，代谢综合征）药物：小剂量阿司匹林，噻嗪类利尿剂，环孢素A,乙胺丁醇，烟酸铅中毒肾病,遗传性酶缺陷获得性因素包括：摄入高嘌呤饮食：肥胖造血组织疾病：肿瘤，淋巴细胞骨髓增生性疾病激烈运动导致ATP转化过多酗酒导致ATP转化肿瘤放化疗,排泄减少（90%）,产生过多（10%）,THE AMERICAN JOURNAL OF MANAGED CARE，2005，VOL. 11, NO. 15, SUP443-450,痛风临床诊断标准,急性关节炎一次以上 的发作 1天内炎症达高峰 单关节炎发作 发红覆盖关节 1MTP疼痛或肿胀 单侧1MTP关节发作 单侧跗趾关节发作,痛风石（证实或可疑） 高尿酸血症X线关节内偏心性肿胀线皮质下囊肿无侵蚀发作时关节液中MSUM微结晶发作时关节液微生物培养阴性,须满足至少6条或以上标准,2015 年美国风湿病学会欧洲抗风湿联盟痛风分类标准,痛风新分类标准-确定标准（金标准）,确定标准( 金标准，无需进行分类诊断) : 偏振光显微镜镜检证实在( 曾) 有症状关节或滑囊或痛风石中存在尿酸钠晶体,Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798.,痛风新分类标准-适用标准,适用标准( 符合准入标准方可应用本标准) : 存在至少1 次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛,Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798.,痛风新分类标准-分类标准,分类诊断标准中，包含 3 个项目，8 个条目，共计 23 分，满足 8 分即可诊断痛风。评分项目包括临床参数( 第 1 4 条) 、实验 室参数( 第5 6 条) 及影像学参数( 第7 8 条)( 表) 。评分项目可以全面整体地评估患者的临床特征。如果同时满足高低2 项不同的得分，应以分值高者 为准; 每项中分值最高的分类条目均被列在该项目的最后。,Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798.,最终评分系统,最终评分系统: 初始标准总分之和为23，评分8 即可诊断痛风。本分类标准的特殊之处在于有2 个分 类项目为负值。若关节液中 MSU 晶体阴性，则需在总 分中减去2 分; 若血尿酸水平4 mgdl( 240 molL)， 需要在总分中减去4 分当存在上述两 种情况时诊断痛风需谨慎。每个项目中分类的最低分为0，并没有被列入最终的分类标准中。对于血尿酸水平，4 6 mgdl( 240 360 molL) 时分值为0;,Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798. 若没有进行影像学检查， 这个项目的评分也为 0。,痛风新分类标准-分类标准-临床特点,* 急性症状发作: 外周关节或滑囊发作肿胀、疼痛和( 或) 触痛;,Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798.,痛风新分类标准-分类标准-临床特点,Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798.,痛风新分类标准-分类标准-实验室检查,Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798.,痛风新分类标准-分类标准-影像学特征,*双轨征: 透明软骨表面的不规则强回声，且与超声探头角度无关，如在 改变超声探头角度后“双轨征”消失则为假阳性; *双能 CT 尿酸钠晶体沉积: 通过80 kV 和140 kV 两个能量进行扫描，采用特定软件 进行物质分解算法，将关节及关节周围的 MSU 晶体标上绿色伪色，需鉴别甲床、亚毫米、皮肤，运动、射线硬化和血管伪影与尿酸钠沉积 的区别; *骨侵蚀需除外远端趾间关节和“鸥翼征”,Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:17891798.,流行病学、危害性定义、诊断标准临床表现辅助检查治疗原则及方案,无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期,痛风病程分期,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症痛风, 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不确诊也不排除痛风,高尿酸血症生化类型痛风临床疾病,是痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、 周围软组织,痛风性关节炎（Gouty arthritis),饮酒 出血高嘌呤饮食 急性痛（感染）创伤 药物放疗手术（术后35天）,30,痛风急性发作诱因,跖趾关节 膝足背 腕踝 指足跟 肘,31,痛风性关节炎受累关节,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节多见， 数日可自行缓解 反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床特点,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,痛风发作间歇期与痛风石,痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,痛风临床表现,流行病学、危害性定义、诊断标准临床表现辅助检查治疗原则及方案,辅助检查,量增多，外观白色 细胞数增多 结晶偏振光显微镜下被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光,辅助检查,关节液检测,X线： B超： 早期正常 静脉肾盂造影 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积,辅助检查,影像学,痛 风,X线检查,流行病学、危害性定义、诊断标准临床表现辅助检查治疗原则及方案,综合性治疗,（一）高尿酸血症的治疗,高龄、男性、肥胖、痛风家族史、经济状况好的人,进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）可使血尿酸增加,HUA多与高血压、高血脂、动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病伴发,如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂,环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,易发人群,饮食因素,疾病因素,药物因素,高尿酸血症的诱发因素,改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物,高尿酸血症的治疗建议,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,高尿酸血症的治疗建议：饮 食 控 制,饮食控制： 低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜） 多吃新鲜蔬菜，水果（豆类适量） 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒） 多饮水:每日饮水1.5升以上，保证尿量达2000- 2500ml, 增加尿酸排泄。少喝热性的饮料。坚持运动，控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,增加尿酸排泄的药物,包括苯溴马隆、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆 丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者,防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。- 尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。 常用的碱性药物为碳酸氢钠。,碱 化 尿 液,心血管疾病合并高尿酸血症诊建议中国专家共识,HUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗； 无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,（二）痛风的治疗,无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗,由于应激反应，由于糖皮质激素大量分泌促进尿酸转移和肾脏排泄尿酸的增加，有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常1 ，急性期之后血尿酸水平明显升高,1.Journal of Family Practice. 2011 ;60(10) : 618-620.2.Ann. rheum. Dis. (1974), 33, 304,血尿酸越低，痛风复发率越低,入选267例1次痛风发作的患者，调查SUA水平与痛风复发率的关系，发现 SUA360mol/L患者，复发率约 20% SUA420mol/L患者，复发率 40% SUA480mol/L患者，复发率60% SUA540mol/L患者，复发率接近80%,Arthritis Rheum 2004;51:3215.,痛风的治疗,遗传因素家族易感性 （不可控）环境因素生活方式相关 （可控） 最佳治疗方案 非药物治疗+药物治疗,1. 迅速有效地控制痛风急性发作2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功 能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3. 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积 的晶体溶解，逆转和治愈痛风,治疗目的,理想血尿酸值为300 umol/L以下,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,一般治疗,急性痛风性关节炎的治疗,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids) 只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（2周）后开始降尿酸治疗；也可在急性期抗炎治疗的基础上，立即开始降尿酸治疗维持SUA在目标范围内。,痛风的治疗路径,急性期治疗,降尿酸治疗,SUA是否达标？,否,是,SUA的控制目标：SUA最低控制目标为3