心血管疾病与脑卒中

1,华中科技大学同济医学院附属 同济医院 心内科陆再英,心血管疾病与脑卒中,心血管疾病与脑卒中在病因、发病机制、诊断、治疗预防等各个方面均密不可分。要攻克脑卒中这一高发病、高致死、高致残率威胁人类健康的杀手，心血管科和神经科的医生应携手共进，共同努力！,出血性卒中,高血压病是出血性率中第一位的病因无可非议。 其他的病因中值得关注的是在治疗缺血性心、脑血管疾病时抗凝、抗栓治疗中医源性出血性卒中。,缺血中卒中,病因多而复杂亚组分型的方法很多 2011年由中国专家为主提出的 Chinese Ischnic Stroke Subclassification (CISS) 中国缺血性卒中的亚组分类法用英文发表于国外神经病学前沿杂志，被认为是最科学的分类法，可帮助医生采取正确的诊治措施。,可进行卒中分型情况下，依据分型给予个性化治疗,Gao S, et al. Frontiers in Neurology 2011;2:1-5doi: 10.3389/fneur.2011.00006,缺血性卒中,大动脉粥样硬化(LAA),心源性(CS),穿支动脉病变(PAD),其他原因(OE),原因不明(UE),主动脉弓,颅内/外动脉,载体动脉（狭窄或血栓）堵塞穿支,动脉-动脉栓塞,低灌注/栓子清除减少,混合机制,2011 中国CISS分型,无论是出血性或缺血性不同类型的卒中，最主要的病因和病理生理基础是： 高血压；动脉粥样硬化 所以卒中的一级预防是心血管科医生治疗高血压和动脉粥样硬化的主要目标之一 而卒中的二级预防神经科医生责无旁贷,与心血管科更直接相关的缺血性卒中 心源性卒中,1. 房颤2. 急性心肌梗死后左室附壁血栓3. 心肌病 LVEF35%4. 自身瓣膜病及人工心瓣膜置换者5. 卵圆孔未闭,房颤,从心血管角度看房颤是一常见的心律失常，对患者的威胁不是心律失常而是心房（心耳）内血栓脱落左心室脑动脉脑梗死。瓣膜病房颤所占比例较小且日趋减少；非瓣膜病房颤随年龄增大而发病增多，是缺血性卒中最主要原因，必须高度重视。,卵圆孔未闭,成人约20%卵圆孔未闭，但左房侧仍有卵圆孔瓣覆盖，因左房压总是高于右房压，卵圆孔经常处于关闭状态，不出现任何症状及体征。,正常成人,偶然情况下,静脉内血栓右房经卵圆孔左房左室脑动脉卒中 长久静坐，如长途乘车、乘飞机等，静脉内常可形成血栓。 拚气、咳嗽、大便等动作，使右房压力升高超过左房，卵圆孔瓣被推开,卵圆孔未闭所致缺血性卒中并不多见，但应警惕。相对年青患者，无高血压、动脉粥样硬化等临床证据，而在上述情况下发病应考虑本症可能。 确诊方法：超声心动图 TCD 治疗经导管封堵可避免复发,发泡试验,卒中的预防,控制好血压无论是预防出血性或缺血性卒中都是第一位的。美国2010 AHA/ASA缺血性卒中预防指南中，高血压也列为预防措施的榜首。 “无论是缺血性卒中或TIA，推荐在发病24小时后开始降压，”,无论有无高血压病史，均应个体化考虑降压的目标水平和降压幅度。 值得注意的是中国和美国一样正常血压的水平为120/80 mmHg；对于有卒中史的患者不应140/90 mmHg。临床研究荟萃分析表明血压平均下降10/5 mmHg即可明显减少卒中复发。,Progress Study,是最重要的一项对卒中二级预防的临床研究，研究对象6000余人，随机双盲，随访时间5年，观察ACEI培哚普利（雅施达+/-纳催离）的预防效果，治疗组与对照组最终的平均血压下降差别为9.0/4.0 mmHg。,MERIT-HF, AHA nov 98,19,试 验 方 案,484人不合格532人退出,3051人进入治疗组,3054人进入安慰剂组,6105例患者随机试验,7121例患者登记,3049人资料完备,3053人资料完备,Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041.,progress,MERIT-HF, AHA nov 98,20,血压差别(所有参加者血压的差别),60,80,100,120,140,160,B,R,1,3,6,9,12,18,24,30,36,42,48,54,随访时间（月),血压 (mmHg),平均血压差 9.0/4.0 mm Hg,治疗组*,安慰剂组,治疗：雅施达4mg +/-纳催离2.5mg,Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041.,progress,MERIT-HF, AHA nov 98,21,中风严重程度和亚型 (所有参加者),致死/致残其它脑卒中脑梗塞脑出血不明类型脑卒中总计,脑卒中治疗组* 安慰剂组,93 179 246 37 42 307,149 238 319 74 51 420,有利于治疗组,有利于安慰组,危险比(95%CI),0.62 (0.48-0.80)0.74 (0.61-0.90)0.76 (0.65-0.90)0.50 (0.33-0.74)0.82 (0.55-1.24)0.72 (0.62-0.83),0.5,2.0,危险比,1.0,治疗：雅施达4mg +/-纳催离2.5mg,Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041.,progress,中国本土一项类似研究，治疗组与对照组血压差值为14/6 mmHg，效果明显,降压药物的选择应用,降压是硬道理，血压降不下来再好再贵的药物都难以获益。 但不同的降压药在降压基础上的其他作用存在差别，也对预后产生影响。目前也有很多研究如ACEI和ARB比较对血管内皮的保护功能，前者优于后者，同类药物之间也有差别。,各种降压药物的比较,MERIT-HF, AHA nov 98,24,JNC 7 强制性适应证,JAMA. 2003; 289: 2560-2572,醛固酮拮抗剂,强制性适应证,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,培哚普利24小时降压疗效好,0%,25%,50%,75%,100%,培哚普利,群多普利,氯沙坦,赖诺普利,雷米普利,喹那普利,贝那普利,依那普利,卡托普利,32%,38%,50%,50%,70%,50%,80%,87%,100%,1. Physicians desk reference. 2001. 2. Elliott W. Am J Hpertens. 2001;14;291S-295S,FDA 认证,90%,50%,50%,60%,50%,50%,降压药的选择,如何处理急性脑卒中时的高血压目前还不清楚，一般采取不积极干预的保守策略，允许血压水平暂维持高位，直到患者脑卒中病情稳定后（常需要数天时间）才开始降压治疗。在急性期中，如果患者没有合并必须立即降压的特殊情况如主动脉夹层、急性心肌梗死或急性肺水肿，收缩压超过220或舒张压超过120 mmHg时才考虑适度降压治疗；,卒中急性期降压原则,如果患者考虑急诊溶栓治疗，则需要将血压降低至185/110 mmHg，以减少颅内出血的危险。颅内出血的患者，可将血压降至收缩压180 mmHg或平均动脉压130 mmHg。最近完成的大型临床试验和荟萃分析结果，仍然不支持脑卒中急性期可积极降压的观点。对于血压非极度升高的大多数急性脑卒中患者，最初7天内不宜推荐积极降压治疗。,调脂治疗,改善生活方式、膳食指导是基础 对于有动脉粥样硬化证据，LDL-C水平100 mg/dl（2.6 mmol/L）的缺血性卒中或TIA患者建议使用他汀类调脂药；对于有动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA的患者，以LDL-C至少降低50%或70 mg/dl（1.81 mmol/L）为目标（此为美国指南中新标准！）,抗血小板治疗,对所有非心源性缺血性卒中或TIA患者使用阿司匹林75100 mg，预防再发，属类推荐A类证据。 警惕出血性风险（特别是消化道出血，脑出血卒中偶有发生）,房颤卒中的预防,对于阵发性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者应使用华法令（维生素K拮抗剂）控制INR目标值为2.5（2.0-3.0）。 对于不能服用