肠内营养

肠内与肠外营养,邵阳市第一人民医院普外科宁丽美（护师）2013年9月,宁丽美（护师）,肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。 包括肠内营养（enteral nutrition ,EN ）和肠外营养（perenteral nutrion,PN）。,PN与EN的营养液均由小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链、及中长链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物成分有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。,一、肠内营养的定义,肠内营养（enteral nutrition，EN）指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。,二、肠内营养的供给方式,（一）口服营养是指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制的营养液。,（二）管饲营养是指对于上消化道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二指肠、鼻-空肠置管，或经颈、食管、胃、空肠造瘘置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。,管饲法通常采用 一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管注入.病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻。连续输注 借助输液泵连续的输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法。,经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高,经胃/空肠造口喂养,优点：-导管可长时间放置 -去除鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，行动方便。 -降低反流与误吸的发生率。 -在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等。 -病人可同时经口进食。,肠内营养的优点：,1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。2.长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,肠内营养的种类,要素饮食 由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元素等组成。不含高分子蛋白质，故不需要或较少需要消化，吸收较完全，对消化道刺激小。整蛋白配方饮食需要在肠道内经消化才能吸收。,匀浆膳与混合奶 所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供-匀浆膳：根据病人热量与蛋白质的需要量，选择相应的肉、 蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等经加工混合匀浆化而制成的饮食。营养成分全面，接近正常饮食，对肠道的消化吸收功能要求较高，刺激较大。 混合奶：牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道负担较匀浆膳小。,肠内营养的注意事项,在输注营养液时，病人应取半卧位。逐渐增加营养液的浓度和速度。肠内营养液的温度以37左右较为适宜。要严格按无菌操作要求，避免污染，避免官腔堵塞。,肠内营养的适应症,经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。,肠内营养的禁忌证,肠内营养相关并发症及处理,机械性并发症 包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。感染并发症 营养液被污染，滴注容器或管道污染，吸入性肺炎,胃肠道并发症 如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。代谢性并发症 水和电解质平衡紊乱、高血糖、维生素缺乏、必需脂肪酸缺乏、肝酶谱异常,机械性并发症处理,材料选择管径不易太粗药物片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。导管放置位置要到正确部位,呼吸道并发症处理,吸入性肺炎的预防是防止反流与误吸 滴注营养液时床头抬高3045；高渗营养液开始时应稀释；及时检查及调整鼻饲管管端位置；经常检验潴留情况 误吸的处理措施： 立即停止滴注，吸尽胃内容物；鼓励并帮助病人咳嗽、咳出液体；较大颗粒食物尽早行支气管镜检查；静脉输入白蛋白减轻肺水肿；行人工呼吸；应用抗生素防治肺部感染,胃肠道并发症处理,一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新开始。预防：稀释在开始接受肠内营养时,可从温开水或盐水开始，肠内营养逐渐增加浓度。滴速开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增加如：50ml/h80ml/h100ml/h，624小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。,代谢性并发症处理,糖代谢紊乱 -糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后患者可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。,-EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反应。电解质失衡 -存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，注意钠、钾、镁等的补充，检测电解质。,肠外营养肠外营养（parenteral nutrition,PN）:即静脉内营养（intravenous nutrition）,指经静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition）,采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition）.,TPN 适应证,胃肠道梗阻,胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天,重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。,1,2,3,高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。,4,严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,5,TPN 禁忌证,.,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,严重呼吸、循环衰竭患者。,严重水电解质平衡紊乱患者。,1,2,3,TPN 输入途径,微量元素,脂溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN营 养 配 方,糖,不平衡供给的营养缺陷,单独输注葡萄糖的缺陷高血糖 葡萄糖输入过快；胰岛素分泌不足；胰岛素功能下降，如胰岛素抵抗；感染、高代谢、器官功能不全低血糖 输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加，停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降。单独输注脂肪乳的缺陷 速度过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，会引起血脂升高，肝脏、肺脂肪蓄积。,单独输注氨基酸供给量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖。机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对肝功能造成损伤。,卡文,三升袋三腔袋需要专业人员配制不需要专业人员配制需要专门的配制设备不需要专门的配制设备可能存在剂量及质量误差不存在剂量及质量误差污染的危险较大污染的危险较少操作复杂操作简便配制量受人员及设备限制工业化生产费用较高费用较低护理工作量大进一步减少护理工作量保存24小时（冷藏）保存24月（室温）,营养液滴注的观察与护理,在滴注前，护士应按医嘱准备营养液，做好查对，一般用输液泵来管理营养液。因为胃肠外营养液含糖高，输注应逐渐增加速度，以免发生高血糖，一般开始滴注的速度为40-60ml/h，逐渐增加速度。保持输液速度恒定，不可突然大幅度改变速度或突然换无糖用溶液，以免发生低血糖。经常巡视，防止导管扭曲、堵塞，如发现患者有恶心、心慌、出汗、胸闷、及寒颤、高热等症状时，及时查明原因，报告医生，给予相应处理。,TPN的监测,与中心静脉穿刺置管有关的并发症 常见的有气胸、血胸、空气栓塞、颈动脉或锁骨下动脉损伤、导管扭曲或折断等。护士应熟悉掌握穿刺技术，并在滴注过程中加强巡视，及时发现异常情况。感染 感染是最严重的并发症之一，常见原因有插管时无菌操作不严、局部伤口护理不当、营养液或导管污染等。发现患者突然发热时而又无明显诱因时，应立即更换输液器及营养液，同时抽血及营养液细菌培养，若仍无缓解，则应拔去导管，更换穿刺部位，同时剪下一小段原静脉内导管做培养，作为选用抗生素的参考。,与代谢有关的并发症的预防和处理,长期应用全胃肠外营养可并发一些与代谢有关的并发症，如高血糖症、低血糖症、脂肪代谢异常、氨基酸代谢异常、水和电解质失衡、微量元素缺乏症、肝脏毒性损害等，其中以糖症和低血糖症最为严重。高血糖的预防和处理 高血糖症是由于输入葡萄糖速度过快或总量过多，超过机体耐受的限度所引起，表现为血液内高浓度的葡萄糖引起渗透性利尿和细胞内脱水，造成水电解质和中枢神经系统功能失常，严重时发展为高渗性非酮性昏迷。,预防 逐渐增加葡萄糖的输注浓度，使机体有一个适应过程，以分泌足够的胰岛素；输注高渗营养液时，应根据血糖、尿糖监测结果，适当应用外源性胰岛素；可用脂肪乳满足部分能量需求，以减少葡萄糖的用量。处理 一旦发生高血糖症，应立即换用5%葡萄糖溶液或等渗（或低渗）盐水溶液，加适量胰岛素，并调整营养液的组成和输入速度,低血糖的预防及处理,全胃肠外营养液输入突然中断或速度突然减慢常可造成反跳性低血糖反应，患者