原发性高血压的康复

原发性高血压的康复,江苏省人民医院康复科陆晓,定义,高血压病由于动脉血管硬化以及血管运动中枢调节异常所造成的动脉血压持续性增高的一种疾病，又称为原发性高血压，继发于其它疾病的血压升高不包括在内,成人高血压标准,病理及病理生理,病理血管紧张度升高和血管硬化，使外周血管阻力增高，导致血压增高 病理生理交感神经系统的过度兴奋状态和血管肾上腺素能受体的高敏状态 相关脏器损伤心脏肥大、眼底动脉硬化和视力障碍、肾动脉硬化和肾功能障碍、脑动脉硬化、高血脂、高血糖、肥胖、冠心病，甚至心肌梗死和脑血管意外,年龄在50岁以上者,较舒张压而言,收缩压大于140mmHg是更为重要的心血管疾病(CVD)危险因素。当血压为115/175mmHg时即存在CVD的危险,血压每增加20/10mmHg,CVD的危险将增加1倍。年龄为55岁的血压正常者,其在剩余生存期内发展为高血压的危险性为90%。,高血压的药物治疗原则,收缩压为120139mmHg及舒张压为8089mmHg的个体需要改善生活方式以预防CVD。对于多数无并发症的高血压患者,应使用噻嗪类利尿剂治疗,可单独使用或与其他降压药联合使用。某些高危情况是治疗初始即须使用其他降压药(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、受体阻断剂、钙拮抗剂)的强制性适应证。多数高血压患者需要联用2种或2种以上的降压药,以达到降压目标(140/190mmHg,或合并有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者为80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(metoprolol)50mg，每日12次；阿替洛尔(atenolol)25mg，每日12次；比索洛尔(bisoprolol)2.55mg，每日1次；倍他洛尔(betaxolol)510mg，每日1次。阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。,钙拮抗剂 钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平(felodipine)缓释片510mg，每日1次；硝苯地平(nifedipine)控释片30mg，每日1次；氨氯地平(amlodipine)510mg，每日1次；拉西地平(lacidipine)46mg，每日1次；维拉帕米(verapamil)缓释片120240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日23次。慎用硝苯地平速效胶囊。,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ACEI主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐265mol/L或 3mg/dL)患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利(captopril)12.525mg，每日23次；依那普利(enalapril)1020mg，每日12次；培哚普利(perindopril)48mg，每日1次；西拉普利(cilazapril)2.55mg，每日1次；苯那普利(benazepril)1020mg，每日1次；雷米普利(ramipril)2.55mg，每日1次；赖诺普利(lisinopril)2040mg，每日1次,血管紧张素受体(AT1)拮抗剂，例如氯沙坦(losartan)50100mg，每日1次，缬沙坦(valsartan)80160mg，每日1次。适用和禁用对象与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。,康复治疗目的,有效地辅助降压，减少药物使用量及对靶器官的损害，提高体力活动能力及生活质量,治疗策略,长期持续因为高血压在一定范围内可以无症状，但其所造成的脏器损害可以潜在发展，所以切忌出现症状时才治疗，症状一旦缓解后便停止治疗的策略,治疗原则,轻症患者单纯用康复治疗使血压得到控制舒张压持续高于100mmHg者均应进行药物治疗舒张压在9095mmHg者约占高血压的40%，可以先试用非药物治疗，并注意血压监测。如效果良好，则可不用药物治疗，但在效果不理想时应逐步增加药物治疗,适应证,适应证1期、2期原发性高血压患者血压属于正常偏高者，适当运动可有助于预防高血压的发生运动疗法对于以舒张期血压增高为主的患者作用更显著。,禁忌证,对于原发性高血压并有靶器官功能损害的患者，特别是伴有左室肥厚、蛋白尿、肾功能不全患者运动应谨慎急进性高血压、重症高血压或高血压危象，高血压合并有心功能衰竭、不稳定心绞痛、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、心动过速、严重心律失常、急性感染和眼底出血的患者以及运动中血压过度增高的患者（220/110mmHg），运动应禁忌伴有运动器官损害，如关节炎、肌肉痛等应避免运动，但腰痛、退行性关节病等可以作游泳运动,康复治疗机制,调整植物神经系统的功能耐力训练有氧训练或降低交感神经的兴奋性，入静及放松训练可提高迷走神经系统张力，缓解小动脉痉挛 降低外周阻力 运动训练时活动肌血管扩张，毛细血管密度或数量增加，血液循环和代谢改善，总外周阻力降低，从而有利于降低血压，特别是舒张压,康复治疗机制,降低血容量运动训练可提高尿钠排泄，相对降低血容量，从而降低过高的血压。内分泌调整运动训练可提高心房利钠肽水平，降低胰岛素水平，从而减少血容量，降低血浆去甲肾上腺素水平，起到调整血压作用,康复治疗机制,血管运动中枢适应性改变运动中一过性血压增高可作用于大脑皮质和皮质下血管运动中枢，重新调定机体血压调控水平，使运动后血压能够平衡在较低的水平纠正高血压危险因素长期有氧训练可以降低肌体应激反应，提高患者适应能力，降低血压的应激反应。另外有氧训练可降低血低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平，提高血HDLC水平，有利于动脉粥样硬化控制,康复治疗方法,运动训练气功及放松训练生活方式调整,运动训练有氧训练,运动方式大肌群、动力性、周期性活动如步行、踏车、游泳等。步行以其简单的运动方式，较低的运动强度尤为适合高血压患者,运动训练有氧训练,运动强度中、低强度的运动较高强度的运动在降低血压上更有效，且引起心脏并发症的危险性更低。患者也乐意参加并坚持低强度的运动计划反应运动强度的指标主要有运动时的心率、运动时的代谢当量（METS）及最大吸氧量的百分比等,运动强度,心率计算，则中低强度为年龄预测最大心率（220年龄）的35%79%，停止活动后心率应在35min内恢复正常，50岁以上患者运动心率一般不超过120次/min以最大吸氧量的百分比计算，中低等强度为最大吸氧量的30%74%以代谢当量来计算则低强度为1.6-3.9METS，中等强度为4.0-5.9METS另外自我感觉劳累程度（RPE）也可作为一主观的衡量运动强度的标准，高血压患者运动时其RPE为1113患者采用步行训练时其速度一般不超过110m/min，一般为5080m/min,持续时间,一般要求每次运动持续4560分钟，其中包括1520分钟的热身运动及510分钟的整理运动，真正的锻炼时间为2030分钟，至少20分钟，但也应灵活掌握，如患者完成有困难的话，可小量、短时、多次、累积完成总的运动时间和运动量，同样可取得较好的效果,运动频率,每周三至五天的训练较为合适。但为了养成良好的运动习惯，也可每周运动7次,训练效应的产生需要至少1周，达到显著降压效应需要46周。以后的训练应持续终身,循环抗阻训练,中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的力量训练，以增加肌力及心血管素质运动强度为40%50%最大一次收缩，每节以1030秒内重复815次收缩，各节运动间休息1530秒，1015节为一循环，每次训练23个循环，每周训练3次。逐步适应后可按5%的增量逐渐增加运动量。有研究表明，单次力量训练后，SBP和血压负荷可保持降低1小时，DBP降低3分钟，提示力量训练对高血压患者有积极的降压作用,注意事项,锻炼要持之以恒，如果停止训练，训练效果可在2周内完全消失高血压合并冠心病时活动强度应偏小；不要轻易撤除药物治疗，运动往往是原发性高血压治疗的辅助方法，特别是期患者不排斥药物治疗，但在运动时应考虑药物对血管反应的影响,放松及气功训练,气功以松静功为主，一次训练30分钟左右太极拳、降压舒心操等要求动作柔和、舒展、有节律、肌肉放松，动作与呼吸相结合，头低位时不宜