医疗核心制度培训ppt课件

.,1,制度目的制度规范,医疗核心制度培训,.,2,制度目的,为加强医院管理、规范医疗行为，确保医疗安全，根据卫生部的要求，为真正落实我院“以病人为中心，以提高医疗服务治疗为核心”的办院宗旨，将我院部分核心医疗制度汇编，以供全院人员学习、执行。,.,3,制度规范,首诊负责制病历管理制度处方管理规定值班、听班制度医师交接班管理制度三级医师负责制度查对制度,出院病例讨论制度死亡病例讨论制度危重及疑难病例讨论制度查房制度医嘱制度会诊制度,.,4,首诊负责制,1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿,.,5,6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。,.,6,病历管理制度,一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，医师书写病历时应坚持及时、客观、真实、准确、完整、规范的原则。二、病历书写1、书写标准严格按卫生部病历书写基本规范（卫医政发201011号）执行。2、按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。3、要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点规范、用笔（色）正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、一律用中文书写，使用规范的医学术语或通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,.,7,5、必须在规定的时间内完成病历内容的书写，日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。6、严格执行签名规定及要求，谁书写，谁签名；谁修改，谁签名；谁负责，谁签名；严禁漏（不）签或由他人代签。三、病历保管1、我院门诊就诊的病人，门诊病历由病人自行保管（特殊情况除外）。2、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中，统一保管。出院病历由病案室统一负责登记归档保管（称为“病案”）。归档时间一般病人应在出院后3天内，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历等）归档时间不超过1周，但应提前报病案室登记备案。3、严格病历管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历,.,8,4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人包括患者本人不得擅自查阅住院病历。因科研、教学需要查阅病历的，需取得病案室同意，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。对发生医疗纠纷、医疗事故、严重差错的病案，应单独存放，未经医务部批准，一律不得借阅。5、住院病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格执行签收制度。6、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等。因丢失病历造成医疗纠纷，给医院造成经济损失者，相关责任人承担责任。四、病历复印1、住院期间病历原则上不允许复印，如因报销等原因确需要复印，需按规定备齐有关材料后复印并经过医务部审核、盖章后方可带出医院。2、出院病人复印病历按病案管理制度执行。,.,9,3、复印病历后按规定收取工本费。五、病历质量管理1、建立完善三级病历质量监控体系，制定切实可行的病历质量管理方案，加强病历书写知识及技能的培训。2、病历书写人员应加强自我管理，提高对病历书写质量的认识，高质量地完成病历书写。3、门诊病历质量由门诊部病历质控负责人负责管理，住院病历质量由病区病历质控负责人负责管理，出院病历（病案）由病案室病历质控负责人负责管理。病历质控负责人应每周组织相关人员对住院（门诊）病历尤其是疑难病历、危重病历、死亡病历、会诊病历进行自查，及时发现不合格病历，并限定在24小时内修改；凡出院病历按病历质量评分标准给予打分，确定病历等级。发现不合格病历按照相关奖罚制度执行，并将检查结果每月25日前上报医务部。,.,10,4、医务部将不定期对门（急）诊病历、住院病历及出院病历质量以抽查形式进行检查，检查结果提交病案质量管理委员会。发现不合格病历，按病历管理奖惩制度执行。六、住院病历质量评比及奖惩办法1、住院病历评比标准：按照山东省住院病历质量评估标准执行。2、每半年由医院病案质量管理委员会组织相关专家，统一对半年期内的出院病历进行质量评审，报院领导同意后对优劣病历实行奖罚。,.,11,处方管理规定,为提高医疗质量，确保医疗安全，促进合理用药，切实提高医院管理和医疗质量管理水平，依据中华人民共和国药品管理法、处方管理办法等有关法律、法规，结合我院实际，制定本制度。一、处方权的获得（一）未取得处方权或被取消处方权的医师不得开具处方。获得处方权的执业医师应将本人之签字或印模留样分别交医务部、住院处、门诊收费处、药剂科存档备查。（二）在我院注册的执业医师获得处方权时应填写“山东省职业病医院医师处方权登记表”，经科室主任签字、医务部审核备案、主管院领导批准后即具有独立处方权。（三）进修医师经我院对其能否胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应的处方权。（四）实习医师无处方权，所开处方需经所在科室本院注册的执业医师审查签字或盖章后有效。,.,12,（五）本院聘用的专家医师在聘期内办理相关手续（同执业医师）后拥有有时限的处方权。退休医师未被我院聘用者不再拥有本院处方权。（六）取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师方有资格开具麻醉药品和第一类精神药品处方。此处方权的获得需经济南市药监局审查、考核、批准。开具麻醉药品和第一类精神药品处方时应严格遵守相关法律、法规和规章的规定，或按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则开具使用。二、处方的调剂（一）调剂处方的药学人员应取得药学专业技术职务资格。未取得药学专业技术职务资格的人员不得从事处方调剂工作。（二）取得药学专业技术职务资格的药学人员在我院办理相关手续后取得处方调剂资格。具有处方调剂资格的药师其签名或专用签章样式应在医务部、药剂科留样备查。在本单位停止执业者，其处方调剂权即被取消。(三)药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂,.,13,（四）调剂处方时必须严格按照操作规程调剂处方药品，认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。（五）药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。（六）药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，处方医师注明过敏试验及结果的判定；（2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法的正确性；（4）选用剂型与给药途径的合理性；（5）是否有重复给药现象；（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（7）其它用药不适宜情况。,.,14,药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并记录在处方调剂专用记录表（本）上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。必要时按照有关规定报告。不得擅自更改或者配发代用药品。（七）为保证患者用药安全，药品一经发出，原则上不得退换。遇特殊情况退药处方须用红笔书写一式二份，经科室主任签字后方可退药。（八）药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。三、处方的的保存、销毁（一）处方由药剂科妥善保存。（1）普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年。（2）医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年。（3）麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。（二）处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。,.,15,四、处方的审查、评判（一）处方质量评判标准：按山东省职业病医院处方质量评判标准实行。（二）药剂科调剂人员负责处方的审查、评判，严格按照相关规定调剂处方。药剂科应于每月5号前将上月处方审查、评判的结果及处方评价表（附件2）报医务部，由医务部通报各科室及相关人员。（三）医务部不定期对处方进行抽查和点评，每季度末将处方抽查和点评结果及药剂科每月审查、评判的结果汇总后上报医院医疗质量管理委员会，讨论后予以通报和奖罚。五、惩罚（一）对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。（二）医师出现下列情形之一的，其处方权报请院医疗质量管理委员会批准后予以取消：,.,16,（1）被责令暂停执业；（2）考核不合格离岗培训期间；（3）被注销、吊销执业证书；（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（5）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（6）因开具处方牟取私利。（三）医师出现下列情形之一的，按照执业医师法第三十七条的规定，报请县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书：（1）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；（2）未按照本制度规定开具药品处方的；（3）违反上级卫生管理部门其他规定的。在山东省职业病医院内开具、调剂、计价收费、保存处方的工作人员必须严格执行本制度。,.,17,值班、听班制度,根据医院具体情况，部分科室在非办公时间及节假日须执行听、值班制度。一、医师值班制度1、值班医师由在我院注册的执业医师初中级职称人员担任。无执业资格人员不能独立值班。2、值班医师必须按照值班表按时值班，不得脱班，不得随便找人顶替，确有特殊情况时须经科主任批准并交待工作后方可调换。3、值班医师要严格执行交接班制度。值班时应提前半小时到岗，接受各级交班医师交待的各项医疗工作；接班后应巡视病房，了解住院病人尤其是危重病人情况；下班前，应将住院病人情况尤其新入院病人、危重病人、手术病人情况和处理事项向接班医师交代清楚并记录于交班簿。夜间值班医师还应在第二日集体交接班早会上进行交班。4、值班医师必须坚守工作岗位，不得擅离职守。若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时应立即前往诊视。,.,18,5、值班医师在值班期间必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人病情变化时的临时处理，遇有疑难问题时应及时向上级医师请示。及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。6、值班医师要经常巡视病房。夜间值班医师每晚9：30应与值班护士共同查房1次，对包括陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。二、医师听班制度1、各临床科室必须安排听班人员，以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。2、听班医师原则上由主任、副主任医师担任。3、听班医师必须监守工作岗位，保持电话畅通，在接电话通知后应立即与一线医师取得联系，如需来临，须在20分钟内到达工作现场。4、听班医师听班时间和该科值班医师相同。听班期间有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对值班医师处理不当者，应及时予以修正。5、听班医师听班时如因医疗工作影响休息，次日可给予补休。,.,19,三、有关科室值班制度1、药房、检验、放射、心电图室等医技科室和后勤供应等部门的值班人员，应提前15分钟到岗坚守岗位，不得擅离职守。2、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。4、特殊情况需暂时离开科室，应向科主任说明去向，以便寻找，避免影响工作。,.,20,医师交接班管理制度,一、各病区均要实行24小时值班制，因此必须实行严格的交接班制度。二、坚持每日早会集体交接班制，由科主任或病区主任主持，全体人员参加。时间一般不超过15分钟。三、要认真做好交接班工作。平日或节假日普通病人病情可进行口头交接班，对急、危、重病患者必须实行床前交接班。四、交接班的主要内容是病人的流动情况和新入院、危重及手术病人的病情变化及已处理、待处理的问题等，必要时交接班双方要进行交接班责任签字，并注明日期和时间。五、交班人员要提前做好交班准备，交班前应对自己负责诊治的病人进行查房和必要的处理，并写好病程记录和交接班簿记录。交班时要将交班的主要内容向接班医师仔细地当面交待清楚，对接班医师提出的疑问要认真地予以解答。,.,21,遇尚在抢救中的病人，必须待病情相对稳定后，交班者方可进行交班。如因接班者未到或其它原因交班者未与接班者当面交班，交班者不得离岗，否则按旷工处理。六、接班医师应按时接班，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。接班时要认真听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。接班医师对急危重病员应作好病程记录和处置措施记录，并扼要记入交接班记录簿。七、药房、检验、放射、特检科等科室亦应做好交接班工作，对规定交接班的毒、麻、贵重药品及医疗器械、贵重仪器等应做好记录并当面查验签字。,.,22,三级医师负责制度,一、临床科室的整个医疗活动，必须履行三级医师分工负责制。三级医师原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任。必要时可实行高职低聘。二、三级医师负责制应贯穿整个医疗活动中，尤其要体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。主任（副主任）医师重点解决疑难、新入院、危重病人的诊断治疗问题；决定重大手术及特殊检查或病人的转院；检查医嘱、病历及医疗护理质量，并进行必要的教学工作。主治医师应对所分管病人分别进行系统的、有重点的检诊，重点是对新入院、重危、诊断不明、疗效不好的病人进行检查和讨论；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定病人出院、转科、会诊。住院医师负责分管病人的具体诊治活动，重点处理重危、疑难、待诊断、新入院、手术前后的病人；检查化验单和各种检查报告单、分析结果、提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。,.,23,三、各种诊疗活动要实行逐级负责，逐级请示。下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见；上级医师有责任查询下级医师的工作，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师应对主治医师的诊疗工作负责，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。,.,24,查对制度,查对制度是为提高医疗质量、确保病人安全、防止医疗差错和医疗事故发生的一项重要措施，各科室必须严格执行。一、医嘱查对1、开具医嘱时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、临床诊断。2、执行医嘱前应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。3、除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。如下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，得到医师确认后方可执行，并保留用过的空安瓿，经医生和护士两人核对无误、医师据实补记医嘱后方可弃去。4、转抄、重整医嘱后，需经另一人查对无误后方可执行，并注意签名。二、药品查对1、医师在开具处方时应认真查对病人姓名、性别、年龄、临床诊断等。2、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断。,.,25,3、使用药品前要检查药品的质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。三、检验及辅助检查查对1、医师在开具化验单或其它检查申请单时，查对科别、床号、姓名、住院号、检验检查项目等。2、医师在收集标本、处理和送出标本时，亦应严格进行查对，以免张冠李戴，引发误诊误治。3、化验室收集标本时应查对科别、床号、姓名、性别、临床诊断、联号、标本数量和质量；检验时查对试剂、检验项目、化验单与标本是否相符等；检验后查对目的、结果。4、特检科室进行检查时除查对以上项目外，应注意查对检查部位、检查方法等。5、发送报告时要查对科别、病房，实施签收手续。6、医师在处理化验单和检查报告单时要先进行查对，无误后再进行相关处理。,.,26,四、输血查对1、根据医嘱抽取患者血标本前应先在试管上贴好病人姓名、床号和号码。2、抽取血液标本时应当面核对病人姓名、床号、输血申请单、处方、试管等，无误采血。3、血液标本应由医务人员送检，并与血库办理交接、查对、登记手续。4、进行血型鉴定和交叉配血试验时，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。5、取血时应要与血库人员人共同查对采血日期、血袋号、血型、血量、血液的类型、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。6、输血前严格执行“三查八对”制度，三查，查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好；八对，对姓名、床号、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、血量，无误后方可执行，并两人签字。,.,27,7、输血过程中需注意观察，保证安全。8、输血完毕应再次查对以上内容，逐项填写“患者输血反应回报单”，并将血袋标签取下粘贴在配血单上，将血袋送化验室保存24小时，以备必要时检验。五、其他科室根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。,.,28,出院病例讨论制度,一、对出院病例进行讨论，是医师研究临床工作和提高业务的一项重要方法。每个病区每月应定期安排1次出院病例讨论会，进行出院病例讨论，无重大原因不得取消。二、出院病例讨论可分科举行，也可分医疗组举行，由主治医师以上职称医师主持，经治医师等相关人员参加。三、出院病例讨论应对该期间的出院病历依次进行细致检查，作好出院病历归档前的最后工作。对疑难少见或典型病例，无论治愈与否，应召集有关医务人员进行讨论，总结经验教训，提高医疗质量及工作质量。讨论的主要内容是：、病历记录内容有无错误或遗漏；书写是否合乎要求。、病历是否按规定顺序排列。、住院期间诊疗是否准确、及时，治疗结果是否满意，出院诊断是否正确完全。、是否存在问题，取得哪些经验教训。,.,29,四、讨论前，经治医师除写好出院病历外，还要将有关资料加以搜集整理，进行检查复习。对典型病例尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。讨论时住院医师简要汇报病历，提出有关问题或回答主治医师提出的问题；主治医师负责补充介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，作为教学工作中的一部分。讨论结束时由主持人作总结，住院医师做好相关记录。五、凡遇家属提出异议或出现医疗纠纷的病例，应由科主任医师或副主任以上职称医师主持，医务部、护理部相关人员参加。讨论时先审查病人的诊断治疗工作，有无失误；后对相关问题进行研究。切忌主观，要找自己的毛病。大家发表意见，主任医师或副主任医师医师最后总结，专人记录，情况上报院领导。六、对典型或有科研、教学意义的病例，应做摘要，编目分类，积累科研资料，备教学之用或做全科或全院学术讨论内容。,.,30,死亡病例讨论制度,一、为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗质量和医疗技术水平，制定本制度。二、死亡病例讨论一般应在患者死亡后1周内完成。特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在24小时内进行讨论；尸检病例应在病理报告发出后一周内进行讨论。三、死亡病例讨论由科主任或具有副主任以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关医师及护士长必须参加。对有争议的病例、尸检病例及家属提出异议或出现医疗纠纷的病例应在科室主任组织领导下，全病房医护人员参加共同讨论，必要时请医务部、护理部派人参加。,.,31,四、死亡病例讨论的重点是讨论诊断及死亡原因，包括诊断是否及时准确、有无延误诊断或漏诊、病情发展及诊治经过、临床处理是否正确和及时、死亡原因和性质、应吸取的经验教训和改进措施等。五、死亡病历讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，其他参入抢救的医师予以补充，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验，最后由主持人归纳总结，力求达到死亡病例讨论的目的和要求。六、对每位发言人的发言内容，要指定专人及时、详细、如实地记入病历专页和死亡病例讨论记录本，特别对于病情变化及死亡原因的分析，更应准确记载，不得遗漏。全部材料均应由主持人审阅、签字。及时做好死亡病例的登记上报工作。,.,32,危重及疑难病例讨论制度,一、对住院病人中的危重或疑难病例，必须予以特殊关注，及时组织相关医师进行病例讨论，目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，争取良好疗效。二、凡住院病人在诊断及治疗上存在疑难问题或病情危重时，经治医师提出、主治医师核定后，科主任或经管医疗组长同意即可安排科（组）内讨论。若病情涉及多个科室，可申请全院病例讨论，上报医务部，由医务部组织落实，并将讨论结果向主管副院长报告。三、讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关人员参加，护理人员自由参加，护士长必须参加。四、对确诊困难、疗效不确切等疑难病例和重大、新开展手术的讨论，应在讨论前一周将病历提出，并告知相关人员，以便大家事先参阅病历、检查病人、翻阅文献，做好发言准备或提出问题。紧急的疑难重症病例讨论，应在半个工作日内或即刻组织讨论。,.,33,五、经治医师针对讨论病例应事先将有关材料加以整理，进行充分准备；讨论时应详细报告病历，并提出自己的各种看法和意见。主治医师应详细分析病情，对病例进行分析归纳，提出初步的诊断和检查治疗方案以及本次讨论的目的、意义和需要解决的关键问题。最后主持人进行讨论总结概括并提出最终诊疗意见。六、讨论要严肃、认真，充分发扬民主作风，参与讨论的医师要积极发言，各抒己见，针对病例提出各种意见或有关问题。七、讨论情况应指定专人详实记录在病程记录和疑难危重病例讨论登记本内，讨论主持人应对其内容进行审阅并签名。八、各科主任要精心过问本科室危重疑难病例讨论后的病情变化及治疗效果。医务部应对必要的疑难重症患者的诊疗情况进行追踪。,.,34,查房制度,一、查房要求1、各级医师应严格按其岗位职责范围要求定时、定点分级进行查房。2、各级医师查房时必须严肃、认真、全面、细致检查病人体征，重视病人主诉和思想活动，对病人亲切热情并注意医疗保护。3、上级医师查房一般在上午进行，查房时可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性的处理意见。4、除特殊情况外，上级医师查房时下级医师必须到场；经治的住院医师应做好查房前的准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器具等，查房时简要报告病人当前病情、诊疗情况、治疗效果和下一步的诊疗计划等，提出需要上级医师解决的问题，并记好上级医师查房内容。5、一般情况下科主任、主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房一次，住院医师对所管病人每日至少查房二次（一般上、下午各一次）。,.,35,6、对急危重病人的查房，根据病情需要，每日可进行数次查房；住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、（副）主任医师临时检查病人。7、夜间值班医师应同值班护士一起对重危病人进行重点查房，对一般病人应当进行夜间巡视(巡视到床边)，遇有病情发生变化，应迅速采取紧急措施，对疑难危重病人要及时向值班医师或科主任报告，必要时请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交班记录。8、护士长应组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，并结合实际进行教学。9、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，并及时予以研究解决。,.,36,二、查房内容1、住院医师（1）分别检查分管的每一个病人。根据分管病人的病情轻重缓急，重点巡视重危、疑难、待确诊、新入院及手术后的病人，密切观察病情变化。（2）开出必要的诊疗、检查医嘱。（3）检查各项辅助诊断报告单，分析结果并提出进一步诊疗意见。（4）根据患者病情变化和上级医师查房内容及时记好病程记录。（5）做好查房带教工作。根据查房所见，检查、指导进修、实习医师书写病历、病程记录，对有关医疗文件进行修改并签名。（6）查房时发现急、重病人要及时向上级医师报告病情变化，并提出需解决的问题。（7）检查当天医嘱的执行情况。（8）检查病员饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活方面的意见。,.,37,2、主治医师（1）对所管病人进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不理想的病人进行重点检查与讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，必要时向上级医师汇报解决。（2）主持出院病人的出院讨论，明确出院诊断，评定疗效，指导出院注意事项。（3）督促下级医师做好日常病程记录、上级医师查房记录及有关讨论记录，检查并纠正其错误之处。（4）检查医嘱的执行情况及治疗效果。（5）决定院内会诊、转诊、出院等工作。（6）负责临床教学工作。（7）听取病人陈述和医护人员的反映，了解病情变化，征求病人对服务态度、膳食、生活上意见。,.,38,3、（副）主任医师或科主任（1）对分管范围内病人重点查房，并亲自参加指导急、危重、疑难病例的诊断与治疗。（2）审查新、危、重、疑难病例的诊断、治疗计划。（3）主持临床疑难、术前、死亡病例分析讨论。参加院内、外重大会诊。（4）决定重大手术及特殊检查、治疗。（5）决定是否请院外会诊和转院。（6）检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；（7）进行重点教学及科研工作。（8）倾听病人对医护人员服务态度的意见。,.,39,医嘱制度,一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单是医师下达医嘱的记录单，凡用于住院患者的各类药品及一切检查、治疗、操作均应写入医嘱单。二、医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，应按要求分别写入长期医嘱单和临时医嘱单。三、除抢救或手术中外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经查对后执行，事后医师要及时补记医嘱。四、医嘱的开具1、医嘱必须由执业资格的医师开具，不具执业资格的实习、进修医师开具的医嘱应由带教医师审阅、签名认可。2、常规医嘱一般应在每日上午10:30前开出。新入院病人，一般在入院2小时内开出，急危重症病人应随时开出。3、应根据患者病情准确开具医嘱，医师写出医嘱后，要复查一遍。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。,.,40,4、开具的医嘱要求层次分明、内容清晰，书写规范，签名完整，不得涂改。每项医嘱一般只能包含一个内容。需要取消医嘱时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签写全名。需要更改医嘱时，应先停止原医嘱再重开医嘱。5、每项医嘱均应注明医嘱的起止时间，并由医师签全名。五、医嘱的执行1、医嘱由护士执行并负责填写。对有疑问的医嘱，必须向有关医师询问清楚后方可执行。2、护士执行医嘱应及时准确，严格执行医嘱查对制度和执行人签名制度，实现“责任到人”，严防差错事故发生。3、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。4、医师不开医嘱，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。,.,41,会诊制度,一、根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法等规定，结合我院实际情况，为保证医疗服务质量，满足患者医疗需求制定本制度。二、本制度所称会诊是指院内医疗会诊。按会诊的急缓分为普通会诊、急诊会诊；按会诊范围分为科间会诊（门诊科间会诊、病房科间会诊）、全院（院内）会诊、院外会诊。会诊内容包括申请会诊和会诊意见二个部分。三、科间普通会诊应在24小时完成，急症会诊医师应随请随到，10分钟内完成。四、申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，一般遇有下列情况，可以申请会诊：1、疑难病例，如门诊病人就诊3个专科或在一个专科就诊3次以上尚未明确诊断者、住院病人入院1周不能确诊者；2、危重病例，需要相关科室协助治疗者；,.,42,3、对治疗反应不佳，效果不满意者；4、应用新技术，新疗法或拟施行重大手术的患者；5、出现异常或严重并发症的患者；6、涉及多科疾病需多科协同诊治的患者；7、发生院内感染的患者；8、有医疗争议或医疗纠纷的病例；9、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件。五、申请会诊前必须向患者及家属（代理人）说明会诊的目的、必要性及费用等情况，签署知情同意书后方可办理相关会诊手续。六、申请科间会诊由该科室（病区）的主治医师提出，副主任医师及以上的医