结核病的预防与治疗0703.ppt

结核病的预防及治疗,黑龙江省结核病防治所李洪海,提纲,结核病预防肺结核的症状病人发现结核病的诊断肺结核的治疗肺结核病人的管理及转归判定不良反应处理原则及预防结核病疫情及现代结核病控制策略,结核病,结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染性疾病，主要由呼吸道传播及感染，可累及全身各个器官，尤以肺结核最为多见。,结核分支杆菌,结核分支杆菌为细长或略弯曲的杆菌，长1.4微米，宽0.20.5微米,无荚膜、无鞭毛、无芽胞、无动力、无菌丝。为需氧菌，37生长良好生长缓慢，10-18h分裂一次,结核菌的抵抗力和消毒,热力：湿热的灭菌效果最好。85、5min或95、1min可杀死痰液中的结核菌：煮沸2min可杀死部分，持续煮沸5min可全部杀死，但对痰液消毒应持续煮沸10min以上。光线：太阳下3-4h可以达到消毒效果，紫外线距照射物0.5-1m，持续照射30min化学消毒：酒精、石炭酸、煤酚皂溶液、升汞、甲醛、新洁尔灭等,结核病流行的生物学环节,传染源即结核杆菌传播的来源；感染传播的途径；易感人群,传染源,传染源是排菌的肺结核病人，当病人咳嗽、喷嚏或大声说话时，肺部病灶中的结核杆菌随呼吸道分泌物排出到空气中，健康人吸入后发生结核感染，形成原发病灶发生结核病。,传播途径,呼吸道感染主要传染途径，飞沫传染为最常见的方式。飞沫传染指人在咳嗽、喷嚏（喷嚏时一次可喷出14万个飞沫）或说话时向空气中排出大量飞沫，直径大于10m的飞沫随即落地，大量较小的飞沫在空气中悬浮，水分蒸发成为悬浮于空气中的微滴核（飞沫核）。有报告直径2m的微滴核才能进入肺泡，大于10m或小于0.01m的微滴核不能在肺泡内定位。,患者咳嗽与排菌,排出飞沫的大小：飞沫核直径为110m者在空气中漂浮时间长，可进入人体末梢支气管内。咳嗽时，每次排出飞沫数约为3500个，一次喷嚏则可排出飞沫达100万个，说话5分钟排出的飞沫数相当于一次咳嗽。排菌量：1ml痰液中含菌量为100010000，其痰涂片阳性率为4050,一条结核杆菌在体内的繁殖情况,结核杆菌数,结核杆菌数,结核杆菌数,再生气溶胶（尘埃）传染,1990年研究证明结核杆菌可以通过再生气溶胶（尘埃）传染，结核杆菌在干燥的痰中可存活68个月，随尘土飞扬空气中的结核杆菌可保持传染性810天。部分城市调查发现传染性肺结核病人在户外随地吐痰者占46.4。某地街道地面上每100口痰标本中，有一份能找到结核菌。某地街道和电影院地面痰中结核菌为46。,消化道传染,结核病是人畜共患病，哺乳类动物如牛、鹿、猴、猪、猫、狗等都可以患结核病，人们和这些动物经常接触，既可将肺结核病人排出的结核杆菌传播给密切接触的动物，也可被患结核病的动物所传染。,消化道传染,牛结核病曾给人类带来威胁，在上世纪初，英国的奶牛有40受结核感染，1960年英国宣布无结核病牛。1897年日本的牛结核菌素阳性反应率为46，1950年下降至056。美国结核病人中曾有10为牛型结核杆菌病，1917年起杀掉所有结核菌素阳性反应的牛，1937年美国的牛结核病得到控制。,环境因素,空气不流通室内的密切接触者受结核感染的可能性增大，第二次世界大战时期曾报告潜艇内官兵大批感染和发病，也有民航客机上结核病传染源使同机乘客受感染的报告。1965年美国Byrd号军舰发生一起结核病爆发流行，该舰各舱为密闭再循环空气装置，舰上有一名空洞排菌病人，308名乘员中139人（45）受感染，病人所在的第一舱66人中47人（71）结核菌素反应阳性，第二舱81人中43人（53）结素反应阳转。,易感者,人体的防御反应人体的防御反应有物理、化学和生物学反应。进入呼吸道的结核杆菌飞沫核可被鼻、咽、喉、气管和支气管的黏液吸着、被酶杀灭并随纤毛运动经咳嗽、喷嚏和咳痰等动作排出体外，或被吞噬细胞吞噬杀灭。当防御功能低下时，结核杆菌进入下呼吸道，引起机体反应。,免疫与变态反应,免疫与变态反应有时亦不尽平行，与人体复杂的内外环境、药物的影响，以及感染菌量及毒力等因素有关入侵结核杆菌的数量、毒力及人体免疫力、变态反应的高低，决定感染后结核病的发生、发展与转归，人体抵抗力处于劣势时，结核病常易于发展；反之，感染后不易发病，即使发病亦较轻，且易治愈。,结核病的预防,一般性的预防重在保护和增强人体的抵抗力预防接种卡介苗接种被称为“出生第一针”，所以在产院、产科新生婴儿一出生就应该接种。接种卡介苗3个月后，要检查卡介苗接种是否成功,结核病的预防,药物预防通过对感染了结核菌的人以及密切接触传染性肺结核病人的儿童进行药物预防可以减少结核病的发生。药物预防治疗用药方法单用异烟肼方案单用RFP或含RFP方案,肺结核的症状,肺结核的症状和许多呼吸系统疾病相似主要表现有咳嗽、咳痰、咯血或痰中带血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、内分泌功能紊乱等，亦有无症状者，在体检或因其他疾病检查时发现。,病人发现,因症就诊检查可疑肺结核症状者检查重点人群检查,结核病的诊断,一般的诊断程序是详细询问病史，临床检查结合痰涂片检查和X线检查结果，进行诊断。,传染性肺结核诊断标准痰中排菌的肺结核病人属传染性肺结核，是造成社会结核病传播和流行的传染源，为首要控制对象。(1)两次痰标本涂片镜检抗酸杆菌阳性或分离培养分支杆菌阳性。(2)胸部X线摄片显示肺结核征象。,涂阴肺结核病诊断要点（1）必须具备的指标：1）至少三份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性；2）符合活动性肺结核病变的胸部X线表现（有或无肺结核临床症状）；3）临床上可排除其它非结核性肺部疾患。（2）辅助指标：1）结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性；2）血清抗结核抗体阳性；3）痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性；4）肺外组织病理检查证实结核病变。,结核病的分型,1998年中华结核病学会制定的结核病分类法原发性肺结核（I型）血行播散型肺结核（II型）继发性肺结核（III型）结核性胸膜炎（IV型）其他肺外结核（V型）,I型结核（原发型肺结核）包括原发综合征和胸内淋巴结结核,型肺结核（血行播散型肺结核）包括急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核,型肺结核（继发型肺结核）为肺结核的一个主要类型，包括渗出浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型肺结核。,慢性纤维空洞型肺结核,型结核（结核性胸膜炎）包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。,型结核（其它肺外结核）按部位和脏器命名，如骨结核、肾结核、肠结核等,肺结核的的分类,治疗分类：初治和复治登记分类：登记分类新病人：复发：返回：初治失败迁入其它,结核病的治疗,抗结核治疗原则“早期、联合、适量、规律、全程”化疗方案的确立：需依据患者既往治疗情况（包括初治或复治、抗结核药配伍和应用情况）、排菌情况、耐药情况、病变范围和有否伴发病、并发症等制订或选择化疗方案。,任何方案均包括二个不同的治疗阶段：强化治疗阶段：以34种药物联用812周，以期达到尽快杀灭各种菌群保证治疗成功的目的。巩固治疗阶段：以23种药物联用，其目的巩固强化阶段取得的疗效，继续杀灭残余菌群。用药方式有三种类型：全程每日用药；强化其每日用药，巩固期间歇用药；全程间歇用药。,WHO抗结核药物分组,中国对短化的研究,满疗程痰菌阴转率为97%短化第2个月的痰菌阴转率与停药后的细菌学复发率呈平行关系，是衡量短化疗效的重要指标。SHRZ四药联用方案的2个月痰菌阴转率一般在90%以上；SHR三药联用2个月痰菌阴转率70%80%；不含R的三药联用如SHT、SHE方案2个月阴转率更低；二药联用的2个月阴转率很低，一般只有40%60%左右。,短程化疗的机理,利福平杀菌作用启动速度快，特别是对短暂生长繁殖的半静止菌群的高效杀菌作用吡嗪酰胺对偏酸性环境中（如巨噬细胞内）结核菌的特殊灭菌作用含有利福平和吡嗪酰胺的化疗方案可缩短疗程。这是短程化疗方案之所以能使疗程缩短为6个月的主要根据。,短程化疗的两阶段治疗,痰涂片阳性病人，反映病变中A类菌群的大量繁殖，在化疗开始阶段，要用强有力的化疗方案，采用两种或两种以上的杀菌药，在2个月内杀灭大量繁殖的结核菌群，称为疗程的强化阶段。强化阶段治疗后，仍残留少数代谢低下或半静止的菌群，必须有足够长的化疗时间来消灭这部分“顽固”结核菌，以防止复发，为疗程的继续治疗阶段，可采用利福平和异烟肼，总疗程6个月。,每日用药和间歇用药,把一定浓度的抗结核药物加入含有结核菌的培养基，经过一定时间后，把药物滤去，定时作活菌计数观察结核菌的生长繁殖。链霉素和利福平在接触六小时后，分别有810天和23天的延缓生长期。异烟肼、乙硫异烟肼、乙胺丁醇等需接触24小时，可有510天延缓生长期。结核菌的延缓生长期为间歇疗法提供依据。间歇用药时，药物的剂量也需要加大。,药物顿服的机理,每日剂量一次服用能达到较高的高峰血浓度，而分次服用只是在不同时间维持血清一般浓度。抗结核药物如异烟肼，利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等一般都以日剂量一次应用，以便提高高峰血浓度的数值，提高药物的治疗作用。,抗结核治疗方案,初治涂阳肺结核化疗方案治疗对象：初治涂阳、仅培养肺结核；伴有空洞、粟粒、病变累加超过1个肺野、合并糖尿病、矽肺、HIV感染、目前正用免疫抑制剂治疗的涂阴肺结核患者。2H3R3Z3E3/4H3R32HRZS(E)/4HR。2HRZS(E)/4HRE2HRZS(E)/4H3R3,初治涂阴肺结核化疗方案除外初治涂阳肺结核化疗方案中所涵盖的涂阴肺结核2H3R3Z3/4H3R32HRZ/4HR2HRZ/4H3R3,复治涂阳肺结核化疗方案2H3R3Z3E3S3/6H3R3E32HRZES/6HRE2HRZES/6H3R3E3,对症治疗,毒性症状12周内多可消失，通常不必特殊处理咯血仅痰中带血或小量咯血，以对症治疗为主，包括休息、止咳、镇静、常用药物有喷托维林、土根散、可待因、卡巴克络（安络血）等中等或大量咯血时应严格卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用若咯血量过多，可酌情适量输血咯血窒息是咯血坏死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救，咯血窒息前症状包括胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安,肺结核病人的管理,全程督导管理:在病人治疗全过程中，病人每次用药均在医务人员或者接受过培训的志愿者督导员直接面视下服用抗结核药物。强化期督导管理:病人治疗在强化期（一般为2-3个月）按直接面视下的督导化疗管理，继续期采取全程管理。全程管理：在病人治疗的全过程中，通过多种方式和多种渠道督促病人在自服药的情况下，完成全疗程的治疗，以保证治愈率,病情与疗效考核,结核病的基本病理变化渗出为主的病变增生为主的病变变质为主的病变（干酪样坏死）,病情与疗效考核,结核病变的转归结核病变的转归结核病灶的播散与恶化,病情与疗效考核,病情与疗效考核一般吸收好转期及稳定期为病情好转，进展期为恶化。其判断应根据临床症状、X线表示及排菌情况综合分析。治疗失败疗程结束时痰菌未能阴转，或在疗效中转阳，X线显示病灶未吸收、稳定，而进一步恶化，均说明治疗失败，形成所谓难治性肺结核,治疗记录,治疗记录：对每例接受抗结核治疗的肺结核病人，必须由督导员填写一份“肺结核病人治疗记录卡”，病人取药时携带治疗记录卡。对于监狱系统，治疗记录卡由负责管理病人的人员填写及保存，待患者结束疗程后，将治疗记录卡统一送交当地结核病防治所。,治疗结果判断,1）治愈2）完成疗程3）结核死亡：4）非结核死亡5）失败6）丢失：7）迁出8）不良反应9）拒治,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,常见不良反应的种类和可能引起的药物,不良反应处理原则及预防,处理原则:采取不同的措施,做好记录对症状比较轻的不良反应，密切观察下继续治疗。严重的不良反应应立即停药，病人及时就诊，做好记录，相应处理,尽快报告，不得自行任意更改化疗方案。药品不良反应的报告程序参照国家有关规定执行,不良反应的预防抗结核治疗前，要了解病人的药物过敏史、肝肾疾病史，应做肝功能检查，对有肝肾功能障碍的病人要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物。用药前向病人详细说明服用抗结核药物可能出现的不良反应及其处理方法。,关于抗结核药品肝损害诊断及停药,肝损害定义：间隔2周以上、连续2次检测ALT40U/L（正常值上限），或/和TB38mol/L（正常值上限2倍），或单次检测ALT80U/L（正常值上限2倍）即可定义为肝损害。,严重程度分级：肝功能异常：40U/LALT80U/L，患者无相关症状和体征。轻度肝损害：80U/LALT120U/L，或/和19mol/LTB38mol/L，病人无症状或仅有轻微症状。中度肝损害：120U/LALT200U/L，或/和38mol/LTB95mol/L；或80U/LALT120U/L和TB38mol/L（或伴有肝损害症状和体征）。重度肝损害：ALT200U/L（正常值上限5倍），或/和TB95mol/L（正常值上限5倍），病人出现明显肝损害症状和体征。,肝衰竭：以下客观检查（1）（2）（3）及临床表现（4）（5）（6）（7）（8）中各具备两条。1、ALT200U/L（正常值上限5倍）；2、胆红素上升1mg/天；3、凝血酶原活动度60%；4、病人极度乏力、厌食、呕吐；5、肝脏进行性缩小，黄疸进行性加深；6、出现腹水、浮肿、出血倾向；7、发病7-10天内出现精神症状；8、肝性脑病，肝肾功能衰竭。,处理原则肝功能异常及轻度肝损伤的病人可继续抗结核治疗，需定期复查各项肝功能指标。中度肝损害病人需停药或更换药品。重度肝损害病人需立即停药，但结核病情严重时需权衡病情决定是否继续抗结核治疗。,结核病疫情情况-全球,世界上1/3人口感染了结核菌，全球约20亿,每一秒钟就产生一位新的感染者每年新发生880万病例每年有200万人死于结核病2/3的结核病人是青壮年,结核病疫情情况-我国,世界上22个结核病高负担国家之一，患者人数仅次于印度居全球第二位约有近半数人口感染了结核杆菌，活动性肺结核患病率为367/10万，涂阳肺结核患病率为122/10万估算全国现有活动性肺结核病人450万，其中涂阳肺结核病人150万，每年新发生145万，其中65万为涂阳病人结核病人的死亡率为9.8/10万，每年约有13万人死于结核病,未感染人群,结核病在人群中的分布示意图,结核病疫情情况-我省,患病率高、患病人数多肺结核患病率及估算病人数,活动性肺结核19万,菌阳肺结核5.5万,涂阳肺结核4.4万,结核病疫情情况-我省,全省情况,结核病疫情情况-我省,递降缓慢四次流调肺结核患病率及年递降率,结核病疫情情况-我省,感染率高,结核病疫情情况-我省,耐药率高原发耐药率38.89获得性耐药率70.58,结核病疫情情况-我省,农村高于城市,结核病疫情情况-我省,农村高于城市,结核病疫情情况-我省,青壮年占比例较大不同年龄组肺结核已知、新发现构成比,我国监狱系统结核病流行情况,湖北武昌监狱疫情动态,成功经验,成立监狱领导小组制定监狱结核病控制规范纳入规划管理每年普查实施DOT免费治疗每年培训狱医开展宣教,全球DOTS策略的实施(77%人口),现代结核病控制策略内涵-1,政府承诺持续的政府投入多部门的长期合作建立地区、国家和