肢端肥大症诊疗新进展

肢端肥大症诊疗新进展,顾锋,2,CausesofAcromegaly,ShlomoMelmed.EnglJMed2006;355:2558-73.,3,肢端肥大症的流行病学,肢端肥大症是一种少见疾病国内尚无流行病学研究资料国外报道：患病率：50-70/百万人每年新发病例3-4/百万人患病人群主要为青壮年,4,肢端肥大症的临床表现（1）,头痛视野受损高泌乳素血症垂体功能低下垂体卒中,肿瘤的直接作用,软组织及皮肤改变,颜面、肢端增大，软组织肥厚多汗皮赘及黑棘皮症,头痛视野受损高泌乳素血症垂体功能低下垂体卒中,5,肢端肥大症的临床表现（2）,高血压左心室肥厚心室功能衰竭缺血性心脏病,心血管病变,呼吸系统病变,上呼吸道阻塞巨舌阻塞性睡眠呼吸暂停声带增粗、组织增大,糖耐量异常,胰岛素抵抗糖耐量降低糖尿病,6,结肠息肉和结肠癌乳腺癌、甲状腺癌或前列腺癌?,肿瘤形成,骨关节神经肌肉病变,关节僵硬关节病变，导致骨性关节炎腕管综合征近端肌肉病变骨量减少,其他内分泌功能障碍,多发性结节性甲状腺肿尿钙增高甲状旁腺功能亢进(MEN1),肢端肥大症的临床表现（3）,7,ClinicalManifestationsofAcromegalyn=786,Clinicalmanifestations,Depart.Endo.PUMCHunpublisheddata,8,肢端肥大症患者死因分析,EuropeanJournalofEndocrinology2004;151:439446,心脑血管并发症、呼吸系统并发症和恶性肿瘤是肢端肥大症患者的主要死亡原因n=56（N=1219）,患者比例,(%),9,MortalityinAcromegalyn=208,Holdawayetal2004,肢端肥大症的治疗目标及治愈标准,11,肢端肥大症全球治疗四个关键目标,降低并发症率和死亡率,控制GH水平：1g/L(OGTT后）,控制IGF-1水平降至与年龄和性别匹配的正常范围,消除或减少肿瘤的压迫效应，防止复发,AACEAcromegalyGuidelines,EndocrPract.2004;10(No.3)215,12,肢端肥大症的治愈标准,治愈类型,标准,Giustinaetal.2000,完全控制,正常或升高升高,不完全控制,无无有,控制不良,OGTTGH谷值,IGF-I*,临床活动性,1g/l(2.7mU/l)1g/l(2.7mU/l)1g/l(2.7mU/l),*在同年龄、同性别正常人的值相比,13,肢端肥大症的治疗方法,外科手术治疗放射治疗内科药物治疗,14,肢端肥大症外科治疗的优缺点,肿瘤大小,优点,缺点,8090%治愈率快速降低GH/IGF-I费用低,微腺瘤（20-30%）,垂体功能丧失，12%；5年复发率，710%；手术并发症、死亡率,快速降低GH,大腺瘤（70-80%）,若肿瘤伸至鞍外，达到安全GH水平者10年长期疗效术后患者的死亡率分析,Long-termoutcomeandmortalityaftertranssphenoidaladenomectomyforacromegaly.ClinicalEndocrinology(2003)58:86-91,术后缓解率：随机GH2.5g/L,OGTT后GH谷值：GH-IRMA1g/L或GH-RIA2g/L且IGF-1达与性别和年龄匹配的正常范围,17,经蝶手术后的疗效,1970-1999年103例肢端肥大症患者经蝶手术后随访1-30年的疗效总结术后初次缓解率微腺瘤:18/22(82%)大腺瘤:31/52(60%)侵袭性腺瘤:7/29(24%)59例患者平均随访期13.4年(10-29年)的长期疗效术后1年缓解率(GH-RIA2g/L和/或IGF-1正常)所有患者:35/59(59%)术后长期缓解率所有患者:31/59(52%)但接受二次手术、放疗和药物等综合治疗的患者缓解率达63%,ClinicalEndocrinology(2003)58:86-91,18,经蝶手术后的患者死亡率,患者死亡率与正常人的预期死亡率比较,疾病缓解的患者死亡率与正常人相当病情持续的患者死亡率显著高于正常人群,ClinicalEndocrinology(2003)58:86-91,19,病情活动性患者死亡率显著高于缓解者,ClinicalEndocrinology(2003)58:86-91,20,经蝶术后并发症回顾分析,J.A.Vafidis作者对1996-2001年,108例垂体瘤患者经蝶手术126次的并发症回顾与文献报道对比,BritishJournalofNeurosurgery2004;18(5):507-12,*P0.05;#:永久性尿崩症,21,经蝶术后并发症回顾分析,J.A.Vafidis作者对1996-2001年,108例垂体瘤患者经蝶手术126次的并发症部分回顾,BritishJournalofNeurosurgery2004;18(5):507-12,*P0.05,22,研究结论：手术治疗不能为所有肢端肥大症患者带来收益,ClinicalEndocrinology2003,58:8691.BritishJournalofNeurosurgery2004;18(5):507-12,23,影响手术预后的因素,手术仅能对部分肢端肥大症患者带来良好的临床治愈，目前发现的几个预后有利因素是肿瘤越小，术后获得缓解的可能性越大1不具有侵袭性的小肿瘤（微腺瘤）手术疗效最好1微腺瘤治愈率：80%-91%2-3大腺瘤治愈率：40%-52%2-3非侵袭性大腺瘤治愈率：60%-70%3侵袭性大腺瘤治愈率仅：20%-30%3术前GH水平48周）,长效奥曲肽能更好地控制肢端肥大症的症状,*P.05.LancranjanI,etal.Pituitary.1999;1:103-111.,*,*,*,*,*,善宁（皮下注射每日三次，稳定状态）,善龙（末次注射后）,长效奥曲肽（善龙）缩小肿瘤体积,生长抑素类似物抗肿瘤疗效总结,JClinEndocrinolMetab2005-90(3)18561863,36项生长抑素类似物治疗抗肿瘤研究,920例肢端肥大症患者,总体人群：肿瘤缩小的患者比例42%,一线治疗：肿瘤缩小的患者比例52%,辅助治疗：肿瘤缩小的患者比例21%,总体疗效：57%患者肿瘤缩小一线治疗：80%患者肿瘤缩小辅助治疗：28%患者肿瘤缩小,SRLs安全性评价,长期应用，总体耐受良好常见副反应（不用干预自行缓解）胃肠道反应（49%一过性，10%持续性）：腹部痉挛，恶心，肠鸣增加，腹泻；胆结石（15%）；胆道异常（50%）糖代谢（双相反应）：2%低血糖，15%高血糖局部注射疼痛（24%）少见副反应：心动过缓甲低VB12缺乏严重脱发,GH受体拮抗剂,与天然GH竞争性结合GH受体，直接阻断GH的作用，导致IGF-I的合成减少剂量:1次/d,sc,40mg起始剂量，10mg维持剂量，根据IGF-1水平，每4-6周调整一次剂量指征对手术不能缓解或对SRLs无应答或不耐受患者合并糖耐量异常或糖尿病患者对于有视交叉压迫可能的患者慎用,GH受体拮抗剂,疗效89-97%患者IGF-1正常（12w），临床缓解肿瘤