卒中的宏观管理与整体化治疗

卒中的宏观管理与整体化治疗,杜怡峰山东省立医院神经内科2015-7-11,2,每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中现存脑卒中患者近700万卒中发生率以每年8.7%的速度不断上升,Stroke. 2011 Dec;42(12):3651-3654.中国医学前沿杂志（电子版）, 2011, 3(3):1-3.中国心脑血管病报告2011,国内外卒中防治形势差距大,中国发病率与死亡率不断上升,美国发病率与死亡率不断下降,卒中发病率1950-1977年 男7.6% 女6.2%1990-2004年 男5.3% 女5.1%卒中死亡率1931-1960年 1.762008年 0.4,JAMA, 2006, 296(24):2939-2946.,Stroke, 2011, 42(8):2351-2355.,2010年年龄标化卒中发病率,从全球的发病率可以看到，中国脑血管病发病率是全世界最高的国家之一，与俄罗斯和蒙古是全世界第一方阵。我国是卒中高发国，卒中发病人数是心肌梗死的2-3倍。,我国脑卒中防控中的问题,我国卒中发病率仍是全球最高的国家之一,1. 王拥军， CSC2014中国缺血性卒中诊治现状、进步和差距2. 2012中国心血管病报告,我国卒中发病过早是亟待解决的主要问题,2010年卒中死亡-发病比,我国脑卒中防控中的问题,我国卒中死亡率呈下降趋势,卒中死亡-发病比是全球最低的国家之一，这个原因可能是因为中国卒中患者平均发病年龄较西方国家低近10岁，所以10年的差别造成中国患者可能恢复要容易一些，病死率低一些。我国卒中的下一个目标应该是推迟发病时间。,王拥军， CSC2014中国缺血性卒中诊治现状、进步和差距,2010年卒中年龄标化残疾调整生命年（DALY）,我国脑卒中防控中的问题,我国卒中引起的残疾仍较严重,从致残的程度来讲，中国处于全世界残疾影响程度的中等水平，中国脑血管病引起的残疾和死亡，也就是不良预后仍较严重。,王拥军， CSC2014中国缺血性卒中诊治现状、进步和差距,我国脑卒中防控中的问题,我国民众的卒中防治知识薄弱,在我国病人中，缺血性卒中占65%，比北美国家还要高一些。但TIA病人比北美国家低好几倍，这并不是中国TIA发病率低，而是很多TIA病人不来就诊，或只是在门诊就诊没有住院。,王拥军， CSC2014中国缺血性卒中诊治现状、进步和差距,中国和西方住院卒中疾病构成,我国患者对卒中二级预防重视不够,降压治疗长期依从性对结局的影响,我国的病人在出院之后如果吃药坚持不到9个月的话，病人1年的死亡率会大大增加，而这个增加跟吃药时间是高度相关的，依从性越好，临床预后越好。,王拥军， CSC2014中国缺血性卒中诊治现状、进步和差距,我国脑卒中防控中的问题,我国在脑血管病的防治方面还落后于西方国家，其原因突出表现在以下几个方面：缺乏基于脑血管病发病特点的急性脑血管事件救治快捷通道，在急救转运院内救治几个关键环节中存在不足之处。缺乏系统、有效的脑血管病科普教育网络，在疾病早期不能给予足够重视，错过早期有效干预机会；不能坚持长期监测和服药，造成脑血管病的高复发率。脑血管病急性期的治疗方法多样，需要规范诊疗技术。相关救治医院水平参差不齐，需要根据诊疗资质进行分级化管理。相关专业技术人员的急性脑血管病事件救治水平有待提高。我国急性脑血管病患者缺乏大样本的系统研究，急需建立信息整理分析平台，从根本上提高脑血管病的救治水平。,我国脑卒中防控中的问题,卒中传统医疗模式,药物治疗为主,单学科治疗,急性卒中救治不及时,医师多针对个人经验治疗,忽视高危人群的防控,死亡率,致残率,复发率,发病率,缺乏整体化治疗体系,我国脑卒中防控中的问题,整体治疗(holistie therapy)强调利用所有资源和求助于人的生活空 间进行心理和身体整合工作的疗法，由奥托(otto，HA.)在20世纪 60年代提出；整体治疗共有七部分组成: 1. 求治的健康模式:一个人来求医实际上就是他的需要的表达，症状系统的功能 实际上就是促进病人去求得帮助和支持； 2. 集体和个体治疗相结合； 3. 身体工作作为治疗的一部分，即强调心理和身体同时进行治疗； 4. 治疗中的生活空间的优化利用，即利用人际关系和物理环境作为治疗的辅助； 5. 信仰系统的工作，包括精神的、宗教的，甚至对死亡的价值和态度。 6. 自我概念、自我意象和性力(包括性态度、性意象等)作为治疗的重要因素。 7. 折衷和扩大的治疗队伍，这支队伍中包括躯体治疗者和心理治疗者。,整体治疗,/生物-心理-社会医学模式,整体治疗的原则强调单一的药物治疗对患者的临床痊愈是不够的，只有与疾病相关知识教育、社会心理干预、心理治疗、家庭治疗等方式结合起来才能促进患者的全面康复。 1.整体性治疗主要面向两大群体，一方面是针对患者，另一方面则是针对患者 的家庭或主要照料者。 2.对于患者而言，药物治疗是重要手段，但系统的心理治疗同样不可忽视，家 庭成员对患者的照顾及态度也会影响疾病的预后。 3.对患者家庭的心理教育，甚至是将家庭成员纳入的家庭治疗，力求改善家庭 环境中的人际关系等，这些都将对促进患者的全面康复、减少复发起到积 极的作用。,整体治疗的原则,欧美的发达国家一系列研究表明，整合多学科、多层次、多环节的医疗服务资源，促进卒中患者接受一套完整的、连续的、组织化的医疗服务体系。危险因素识别、快速合理转运或远程卒中会诊、卒中单元、合理康复以及二级预防、并发症管理等一系列环状系统医疗服务，大大提高了卒中患者的医疗效率、降低了医疗成本、改善了患者生存质量。,整体化防治体系,急性卒中救治,筛查与防控,卒中整体化治疗,门诊筛查体检筛查,病房-卒中单元,卒中高危人群评估与干预,基层网络,高危人群医院随访,危险人群社区管理,卒中整体化治疗/卒中防控整体化,14,卒中整体化治疗/优化治疗方案,卒中的处理应包括一级预防、急救医疗服务、一般治疗、特殊治疗、并发症处理、二级预防和康复1,2,一级预防,急性期治疗,二级预防,改变不良生活方式，监控危险因素，降低卒中发生率。（高血压、糖尿病、抽烟等）,进行健康教育和危险因素的治疗与控制，预防复发。（降压、降脂、降糖、抗栓等）,包括一般治疗、特殊治疗和并发症的处理。（溶栓，抗血小板，抗凝，神经保护等。）,卒中康复,促进功能恢复，降低致残率，改善认知等。,1.ESO-Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008.2.Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke.Stroke.20133.2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南4.中国卒中康复治疗指南(2011),欧美指南推荐：,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%卒中风险,Lancet 2010: 376; 11223,一级预防:进一步重视危险因素识别,卒中急救流程概括为： Detection（发现） 识别卒中的症状与体征 Dispatch （派遣） 拨打急救电话、EMS优先派遣 Delivery （转运） 迅速运输院前通知医院 Door（到院） 立即急诊分诊 Data （信息） 急诊评估、迅速进行实验室 和影像学检查 Decision（决策） 诊断和决定适合的治疗 Drug （治疗） 用药给予适当的药物和其 他干预措施 Disposition（安置） 及时收入卒中单元、NICU 或转诊,Stroke, 2013,急性期治疗:凸显救治体系的整体化,医疗的有效性取决于各个过程之间有机的结合,公众的健康教育普及早期症状的识别和自救。提高公众预防卒中和认识卒中的意识。卒中院前急救系统和培训专业急救医疗系统(EMS) 人员。启用卒中呼叫系统,使卒中病人处于高度优先的位置,确保卒中病人得到快速的评估和转运。,院前处理的关键-快速合理转运,急性期治疗:凸显救治体系的整体化,卒中单元(stroke unit，su): 是一个整体化医疗的概念狭义: 在医院的一定区域，由神经专科医师、专业护士、物理治疗师、心理医师、语言康复师和社会工作者组成的有机整体，对脑卒中患者进行全面的药物治疗、肢体功能康复、语言训练、心理康复和健康教育。广义: 把患者的管理，延续到出院后的家庭治疗，社会保健，形成卒中管理的社会系统工程。,急性期治疗:凸显救治体系的整体化,院中处理的核心-卒中单元,整体化治疗,合作的多学科医疗,教育和培训,专业队伍（卒中和/或康复）,卒中单元的特点,急性期治疗:凸显救治体系的整体化,指南推荐-中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014,溶栓 （1）静脉溶栓对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I级推荐，C级证据）。溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（I级推荐，B级证据）。,中华神经科杂志2015,4,急性期治疗:凸显救治体系的整体化,抗血小板对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d)，详见中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（I级推荐，B级证据）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III级推荐，C级证据）。,中华神经科杂志2015,4,指南推荐-中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014,急性期治疗:凸显救治体系的整体化,抗凝对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）。特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研宄证实（III级推荐，B级证据）。凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研宄进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（III级推荐，B级证据）。,中华神经科杂志2015,4,指南推荐-中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014,急性期治疗:凸显救治体系的整体化,神经保护神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）。缺血性脑卒中起病前己服用他汀的患者，可继续使用他汀（II级推荐，B级证据）上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用（II级推荐，B级证据）,中华神经科杂志2015,4,指南推荐-中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014,门诊病人的康复服务继续治疗健康教育建立卒中预防/危险因素控制门诊社区卒中病人服务体系,急性期治疗:凸显救治体系的整体化,院后处理-整体化治疗的重要构成,二级预防应该从急诊室开始实施！,中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154160,中国最新出台的2010卒中二级预防指南明确指出：二级预防应从急性期就开始实施。旨在提醒广大神经科医生要准确把握卒中/TIA二级预防启动的最佳时机，以期将卒中复发风险尽可能降到最低。,二级预防:正逐步走向整体化治疗,Stroke. 2014;45:00-00,卒中复发降低得益于抗血小板治疗和采取有效措施治疗高血压和高脂血症、房颤,对于所有存在颈内动脉狭窄和TIA或卒中的患者，最佳药物治疗应包括抗血小板治疗、他汀治疗，以及改善危险因素,2014新指南：,二级预防措施应包括抗血小板、他汀以及改善危险因素,二级预防:正逐步走向整体化治疗,INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素,ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.,二级预防中的关键1：高血压管理,血压管理,既往指南对急性期卒中降压治疗时机的推荐不一,2011AHA/ASA卒中二级预防指南,2013ESH/ESC高血压指南, 2010年中国急性缺血性卒中诊疗指南,/neuro/info-progress/show-63308_100.html,血压管理,血压管理,2014急性缺血性卒中治疗指南：急性卒中患者的血压管理,Neurologia.2014 Mar;29(2):102-22.,卒中急性期应慎重使用降压药物只有当收缩压大于185mmHg或舒张压大于105mmHg，才推荐开始降压治疗防止血压剧烈下降超过20%,血压管理,降压治疗目标人群,Stroke. 2014;45:00-00.,未曾接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，入院数天后，如果SBP140 mmHg，或DBP 90 mmHg，可以开始降压治疗（I类，B级）。 而SBP140 mmHg，或DBP 90 mmHg患者的降压治疗，获益不确定（IIb类，C级）有明确高血压病史、已接受过治疗的缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发或预防其他血管事件发生，入院数天后可以恢复降压治疗（I类，A级）,2014 ASA/AHA卒中二级预防指南,血压管理,降压治疗目标值,Stroke. 2014;45:00-00.,降压目标一般应该达到140mmHg/90mmHg（IIa类，B级）对于既往有腔隙性脑梗死的患者，收缩压控制在130mmHg是合理的（IIb类，B级）,2014 ASA/AHA卒中二级预防指南,二级预防中的关键2：血脂管理,2013 AHA/ASA 缺血性卒中早期管理指南提出他汀的神经保护作用机制,Stroke. published online January 31, 2013,何时启动他汀治疗,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗,缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的（IIa类推荐，B级证据）（新推荐）,Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke, continuation of statin therapy during the acute period is reasonable (Class IIa;Level of Evidence B). (New recommendation),Stroke. published online January 31, 2013,何时启动他汀治疗,血脂管理,他汀治疗目标人群,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,血脂管理,SPARCL-LDL亚组-LDL-C降幅50%进一步降低卒中风险,* 自基线变化百分比* 对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化基于55045个LDL-C检测值的分析；15357个LDL-C降幅 50%；14772(96%)个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者,Stroke, in press 2007,LDL-C降低幅度和目标值,血脂管理,2013 ACC/AHA 胆固醇治疗指南对他汀治疗强度的推荐,* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,如何选择他汀类药物,国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应长期抗血小板治疗,1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,2010中国缺血性卒中二级预防指南2对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/天)、阿司匹林(50325 mg/天)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I,A),2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南1 对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/天)、氯吡格雷(75mg/天)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).,二级预防中的关键3：抗血小板治疗,双联抗血小板治疗不是适用于所有人群（适用于：卒中伴颅内动脉重度狭窄、 A-A栓塞、ASA抵抗）；如果患者是早期低复发风险的患者和/或存在出血风险，不推荐双抗早期、短期双联抗血小板治疗对于极高危患者有额外获益，并且不增加出血风险，是卒中二级预防的新策略和新方向对卒中急性期应早期紧急干预，采取积极的二级预防措施