缺血性卒中的风险评估与干预策略

2018/2/3,山东省立医院神经内科 杜怡峰,缺血性卒中的风险评估与干预策略,2018/2/3,卒中的危害,高发病：每年新发卒中约 200万；高死亡：慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从90年代初的76.5%上升到82.5%脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍高致残：成人残疾的第一位原因；高复发：可能是最高的国家之一 ；另外，卒中还是痴呆和抑郁的常见原因，也是成人癫痫最常见的原因之一。,2018/2/3,内容,缺血性卒中的(复发)风险分层与评估缺血性卒中的干预策略 1.缺血性卒中的早期干预方案 2.缺血性卒中长期二级预防方案,2018/2/3,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%卒中风险,Lancet 2010: 376; 11223,卒中风险(危险因素),2018/2/3,缺血性卒中的短期风险评估-ABCD评分,ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险； 对于发病2-7天内的TIA患者，若ABCD2评分3分，建议尽快收入院。,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,2018/2/3,ABCD2与卒中复发风险,Lancet. 2007;369:283-292,缺血性卒中的短期风险评估-ABCD评分,2018/2/3,缺血性卒中的长期风险评估-ESSEN评分,ESSEN评分主要针对血管危险因素，无ABCD评分系统的症状持续时间，所以对短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒中的长期危险评估,TIA就诊,门急诊接诊,影像检查、风险评估(ABCD评分),入院治疗,出院,出院前ESSEN评分,2018/2/3,Essen卒中风险评分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）是一个简便、易于临床操作的9分量表，已在大量卒中人群中证实ESRS对于卒中再发和复合心血管事件的发生具有有效、可行的预测价值。因此，ESRS可以预测卒中患者的卒中或复合心血管事件的复发风险；评估患者危险分层并指导用药。ESRS 是目前少数基于缺血性卒中人群判断卒中复发风险的预测工具之一，是一个简便易于临床操作的9分量表。,Essen卒中风险评分量表,缺血性卒中的长期风险评估-ESSEN评分,2018/2/3,ESRS可以很好的合理预测卒中和复合心血管事件的发生，不论是相对稳定的门诊就诊的缺血性卒中患者，还是住院治疗的急性缺血性卒中患者，均证实其有效、可行的预测价值，可用于研究人群和个体患者的风险分层。研究显示ESRS 36分者为高度风险，年卒中复发风险为79左右，6分以上者为极高度风险，年卒中复发风险达119。德国一项前瞻性观察队列研究缺血性卒中的系统性风险评分评价（SCALA研究）对85家卒中单元的852例急性缺血性卒中/TIA入院患者进行了ESRS评估，平均随访17.5个月后，结果发现那些ESRS3分的患者再发卒中或心血管死亡的风险显著高于ESRS3分的患者，并且事件发生率逐月升高，提示对于ESRS3分的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略。,Essen卒中风险评分量表,缺血性卒中的长期风险评估-ESSEN评分,2018/2/3,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,Essen卒中风险评分量表,ESRS3分的患者其卒中再发事件的发生率逐月升高，ESRS评分3患者的再发风险是 3患者的一倍，这提示ESRS3分的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略。,缺血性卒中的长期风险评估-ESSEN评分,2018/2/3,Essen卒中危险评分（ESRS）,JNNP 2008;(6),2018/2/3,Essen评分应用,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,极高危,高危：卒中危险4,低危：卒中危险4,JNNP 2008;(6),2018/2/3,房颤患者卒中危险分层:CHADS 2 计分(NVAF),AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,11112,危险因素 记分,近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM脑卒中/TIA Stroke,CHADS2 1 华法令,CHADS 2 计分,年卒中率(%),Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,风险分层,缺血性卒中的长期风险评估-CHADS2评分,2018/2/3,房颤患者卒中危险分层: CHA2DS2VASC计分(新评分系统),CHADS2积分心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中（2分）对房颤患者卒中和血栓栓塞进行危险评分，该评分系统简单易记，但并不包括所有已知的卒中危险因素。2010年欧洲心脏病学会（ESC）新指南提出了新的评分系统CHA2DS2VASC积分，其在CHADS2积分的基础上将年龄75岁由1分改为2分，同时增加了血管疾病、年龄65-74岁、性别（女性）等3个危险因素，最高积分为9分。,一项研究（Eruo Heart Survey for AF）对1084例房颤患者的血栓风险通过新旧评分系统进行评估后，验证了新评分系统的预测价值更高。,风险分层,缺血性卒中的长期风险评估-CHADS2评分,2018/2/3,HAS-BLED评分(新评分系统),在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，2006版指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。在欧洲心脏病学会2010版指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风险，称为HAS-BLED评分 。,出血风险评估新标准,缺血性卒中的长期风险评估-HAS-BLED评分,2018/2/3,CHA2DS2-VASc=0, 不用抗栓治疗；CHA2DS2-VASc=1， 可用抗凝或阿司匹林；以抗凝更优CHA2DS2-VASc2，用抗凝治疗HAS-BLED 3， 为高危，要特别注意,CHA2DS2VASC计分 AND HAS-BLED评分,2018/2/3,缺血性卒中的(复发)风险分层缺血性卒中的干预策略,内容,1.缺血性卒中的早期干预方案2.缺血性卒中长期二级预防方案,2018/2/3,根据最新的临床研究，2013年美国颁布了第4版缺血性卒中急性治疗指南,Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.,急性缺血性卒中的急诊期诊断与治疗,2018/2/3,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,2007年建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I 类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策建议使用卒中量表，最好是NIHSS（I 类，证据水平B）建议在初步急诊评价时进行少量的血液学、凝血和生化化验（I 类，证据水平B）因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I 类，证据水平B）临床或其他证据提示急性心脏病或肺病时可能需要胸部X线检查（I 类，证据水平B）,2013年建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（I 类，证据水平B）。在使用静脉rt-PA 之前，血糖的测定是必须的。建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉rt-PA 使用延误（I 类，证据水平B）建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉rtP-A 使用延误（I 类，证据水平C）超急性卒中，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部X 光检查的价值不明确。如果要拍，不能造成纤溶酶使用延误（b 类，证据水平B）,2018/2/3,即时辅助检查:疑似急性缺血性卒中患者的评估,所有患者应进行平扫脑CT或脑MRI 血糖 氧饱和度 血清电解质/肾功心电图,全血计数，包括血小板计数* 心肌缺血标志物 凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）* 活化部分凝血激酶时间*,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,2018/2/3,针对未缓解患者的建议 发起任何具体治疗前，进行脑影像学检查 (平扫 CT )（I 类，证据水平 A ）。（与以前的指南相同）建议在静脉 rtPA 给药前完成平扫 CT 或者 MRI ，以排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的CT 低密度或 MRI 高信号（I类，证据水平 A ）。（对2009 年影像指南有修订）,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,2018/2/3,针对未缓解患者的建议在 CT 上有早期缺血性改变时，无论其程度如何，建议静脉纤溶酶治疗（I类，证据水平A ）。（对2009 年影像指南有修订） 如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓，强烈建议在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查，但不能因此延误静脉rtPA 的使用（I 类，证据水平 A ）。（对2009 年影像指南有修订） 静脉溶栓前，脑影像检查在到达急诊室后 45 分钟之内读片，读片者是有经验的医生。（I类，证据水平 A ）。（对以前的指南有修订）,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,2018/2/3,针对未缓解患者的建议超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用 CT 灌注、MRI 灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。这些技术提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的依据。（b 类，证据水平 B ）。（对2009 年影像指南有修订）平扫 CT 上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过 1/3 大脑中动脉流域，静脉 rtPA 治疗应当中止（ 类，证据水平 A ）。（对2009 年影像指南有修订）,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,2018/2/3,针对已缓解患者的建议评估疑似 TIA 患者时，应常规行无创脑血管成像（I类，证据水平 A ）。（与2009 年 TIA指南相同） 建议行颅内血管的 CTA 或 MRA 等，以排除近端颅内血管狭窄和/或闭塞 （I 类，证据水平 A ）。无创脑血管成像发现异常之后，需要做造影来确诊颅内血管狭窄的存在和程度。（对2009 年 TIA 指南有修订）,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,2018/2/3,针对已缓解患者的建议出现短暂性缺血性神经症状的患者，应当在症状出现后 24 小时接受神经影像学评估。如果就诊延误， 应尽早完成神经影像学评估。MRI ，包括DWI ，是首选的脑诊断影像学模态。如果无法做 MRI 检查，应做头 CT 检查（I 类，证据水平 B ）。（与2009 年 TIA 指南相同）,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,2018/2/3,2007年普遍认同支持使用心脏监护以筛查心房颤动及其他潜在的严重心律失常，需急诊心脏干预。人们普遍认同，应当在缺血性脑卒中发病后最初24小时使用心脏监测（I 类，证据水平B）除了血压升高外，其他方面都适合静脉rt-PA 溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压185mmHg、舒张压110mmHg（I 类，证据水平B）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rt-PA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rt-PA之后至少最初24 h 内维持血压低于180/105mmHg对于疑似卒中的患者，EMS应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的最适合治疗急性卒中的机构（I 类，证据水平B）急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道功能障碍时，建议气道支持和辅助通气（I 类，证据水平C）缺氧的卒中患者应接受氧疗（I 类，证据水平C）发热的卒中患者，应当查找发热原因并治疗，给予解热药以降低体温（I 类，证据水平C）其他数据出现之前，按目前的共识，患者接受其他旨在使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面的血压建议（I 类，证据水平C）。,2013年建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监护应至少用于发病最初的24小时（I 类，证据水平A）如需维持血氧饱和度94%，应当氧疗（I 类，证据水平C）,急性并发症的一般支持治疗（1）,2018/2/3,溶栓前血压控制水平差异,Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.,美国：在溶栓治疗开始前使收缩压185mmHg、 舒张压110mmHg（I 类，证据水平B）,中国：准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、 舒张压100mmHg,2018/2/3,急性并发症的一般支持治疗（2）,对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg才使用降压药（I 类，证据水平C）应予静脉生理盐水纠正低血容量；可能会减少心输出量的心律失常应予纠正（I 类，证据水平C）急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖160mmHg给予降压治疗。发现拉贝诺尔和赖诺普利在卒中急性期有效降低血压，不增加严重不良事件。使用拉贝诺尔和赖诺普利在卒中早期降低血压似乎可以降低死亡率，降低致残。但是样本量小，需在大样本中进一步证实。,王拥军.卒中.回眸.2009,2018/2/3,2011年苦涩的证据,坎地沙坦急性卒中研究（SCAST），入组基线平均血压是171/90mmHg。治疗7天，相比安慰剂组平均血压152/84mmHg，坎地沙坦治疗组血压显著平均降至147/82mmHg(P0.05.,CARESS,CARESS：氯吡格雷联合ASA组未发现大出血/致命性出血,2018/2/3,氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天，MES的阳性率显著降低达42%,Published Online March 23, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0,（发病7天内的颅内外动脉狭窄伴MES阳性患者）,2018/2/3,氯吡格雷75mg联合ASA治疗7天，进一步降低MES阳性率达54.4%,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,D1,2,7,D1,2,7,单药治疗ASA 75mg,联合治疗氯吡格雷75mg + ASA 75mg,67.3%,54.0%,51.0%,56.5%,31.1%,23.3%,MES阳性患者比例,意向性治疗分析,RR 54.4%, p=0.006,RR 42%, p=0.025,Published Online March 23, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0,2018/2/3,结合 CARESS & CLAIR 研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林,Lancet Neurol 2010; 9: 48997,2018/2/3,MATCH亚组分析提示起病7天内给予氯吡格雷+ASA联合治疗有获益趋势,Diener H, Lancet 2004;364:331-337,联合治疗3个月内的出血风险未增加,MTACH的亚组分析显示在卒中发病1周内给予联合治疗有获益趋势，可使致残性或非致死性卒中相对风险降低17%,2018/2/3,1.Bath PMW, et al.Stroke.2010;41（4）:732-8 2. Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008;359:1238-1251,急性期ASA+缓释双嘧达莫联合治疗疗效和氯吡格雷相当，但头痛发生率显著高于氯吡格雷,PRoFESS急性缺血性卒中亚组纳入1360例卒中发生72h的患者，占总病人群6.7%，平均NIHSS=2.8 一级终点：氯吡格雷75mg组和阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂(ASA+ER-DP)30天死亡和神经功能缺损结局无显著差异 氯吡格雷75mg组用药依从性优于ASA+ER-DP，头痛发生率低，ASA+ER-DP组有36例因不良反应（大多数因头痛）而停药，氯吡格雷75mg组仅有3例因不良反应而停药,急性缺血性卒中亚组分析,在缺血性卒中早期抗血小板治疗方面，波立维也有相关循证支持。 2008年发表于新英格兰杂志的PROFESS研究是迄今为止世界上规模最大的卒中二级预防研究。该研究旨在比较阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂和波立维75mg的疗效和安全性。该研究总纳入人群中有40%的患者发病10天。2010年stroke杂志上就发表了针对这部分急性缺血性卒中患者(共1360例卒中发病72h，平均NIHSS=2.8)的亚组研究结果。一级终点结果表明，波立维75mg和阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂30天死亡和神经功能缺损结局无显著差异，即疗效两者相当。但安全性方面，波立维75mg组用药依从性明显优于阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂，阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂组90天停止用药的患者比例为18%，而波立维75mg组仅为12.5%,P0.006，两组有显著差异。而且阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂组有36例因不良反应而停药，大多数停药原因为头痛，而波立维75mg组仅有3例。相比较而言，尽早波立维75mg治疗显然更有优势。,2018/2/3,Graeme J Hankey Royal Perth Hospital, Perth, Australia,Hankey GJ,et al. Lancet Neurol,2010; 9: 27384,抗栓治疗的发展前景“在急性缺血性卒中和TIA患者中，当卒中复发风险最高的时候，如果立即给药并只在最初的几个月里联合氯吡格雷和阿司匹林治疗，可能较单用阿司匹林更为有效；同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险”,2018/2/3,The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding (Class IIb, Level C).,2010加拿大最新指南将早期双联抗血小板治疗列入推荐意见,Antiplatelet Therapy for the Secondary Prevention of Cerebrovascular DiseaseWorking Group: Ashfaq Shuaib, MD, FRCP and Philip Teal, MD, FRCP,http:/www.ccsguidelineprograms.ca/index.php,2018/2/3,氯吡格雷+ASA联用,早期短期联用，可能有前途,氯吡格雷+ASA VS ASA,氯吡格雷+ASA VS 氯吡格雷,氯吡格雷+ASA VS ASA,氯吡格雷+ASA VS ASA,疗程28个月,疗程18个月,疗程90天,疗程7天,FASTER/EXPRESS,氯吡格雷+ASA VS ASA,疗程21天,FASTER2,注：必须强调的是低危出血风险病人！特别是小卒中/TIA这样早期高复发风险者！,2018/2/3,2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.,2011年美国指南,2018/2/3,对于合并阵发性（间歇性）或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，建议使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（INR的目标值为2.5；范围2.0-3.0）（类；A级证据）。 对于不能服用口服抗凝药的患者，建议单用阿司匹林（类；A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的出血风险与华法林相似，因此不推荐该联合方案用于有华法林出血禁忌证的患者（类；B级证据）。（新建议） 对于卒中发生风险高（3个月内发生卒中或TIA， CHADS 2评分为5-6分，使用机械瓣膜或有风湿性瓣膜病），需要暂时中断口服抗凝药物的房颤患者，皮下注射低分子量肝素（LMWH）作为过渡治疗是合理的（a类；C级证据）。（新建议）,对心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐,2011年美国指南,2018/2/3,ESO2008二级预防Antithrombotic Therapy,Recommendations (1/4)Patients should receive antithrombotic therapy (Class I, Level A)Patients not requiring anticoagulation should receive antiplatelet therapy (Class I, Level A). Where possible, combined aspirin and dipyridamole, or clopidogrel alone, should be given. Alternatively, aspirin alone, or triflusal（三氟柳胶囊） alone, may be used (Class I, Level A),病人都应接受抗栓治疗(I类,A级)未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I类,A级).若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(I类,A级)不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少于此血管事件的9个月后才可进行。 (I类,A级) 对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估。( IV类, GCP),Guidelines Ischaemic Stroke 2008,2018/2/3,Patients who suffer a TIA or ischemic stroke of noncardiac origin should be treated with an antiplatelet agent (Class I, Level A). Initial therapy should be ASA 75-162 mg once daily, clopidogrel 75 mg once daily, or ER-dipyridamole 200 mg twice daily plus ASA 25 mg twice daily (Class I, Level A). The choice of antiplatelet therapy regimen is determined by consideration of cost, tolerance, and other associated vascular conditions. Available data does not allow for differentiation of antiplatelet regimen by specific stroke subtype (Class IIb, Level C). The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding (Class IIb, Level C). The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily should not be used for secondary stroke prevention beyond 1 month unless otherwise indicated and the risk of bleeding is low (Class III, Level B).,2010加拿大最新指南,Antiplatelet Therapy for the Secondary Prevention of Cerebrovascular DiseaseWorking Group: Ashfaq Shuaib, MD, FRCP and Philip Teal, MD, FRCP,2018/2/3,2010澳大利亚指南,ASA+缓释双嘧达莫或氯吡格雷不耐受可使用ASA,2018/2/3,2010英国NICE公布对氯吡格雷的推荐更甚于缓释双嘧达莫+ASA,只有当氯吡格雷使用禁忌或不耐受的情况下才推荐缓释双嘧达莫联合阿司匹林,2018/2/3,抗血小板药物如何服用：