心脏介入术前术后处理

心脏介入术前术后处理,玉林市第一人民医院心内科,心内科介入手术,1、冠状动脉造影（CAG）+冠状动脉介入 治疗（ PCI）、导管射频消融术、起搏器植入术、经皮球囊扩张(二尖瓣、肺动脉瓣狭窄)、先天性心脏病介入治疗 6、右心导管术、肺动脉造影、肢体动脉造影 7、主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术 8、肥厚梗阻型心肌病化学消融术 9、心脏干细胞移植,胸肋面,冠状动脉造影示意图,左冠状动脉-正位+头,左冠状动脉-左前斜+头,右冠状动脉-左前斜,右冠状动脉-右前斜,冠状动脉介入治疗PCI,导丝,支架,冠状动脉介入治疗PCI,PTCA,支架,CAG适应症,用于诊断目的。 用于治疗目的。 用于评价目的。发作6小时以内的急性心肌梗死或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；,冠状动脉造影的适应证,以确立冠状动脉疾患诊断为目的1、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状 包括胃、食道及胆囊等所致症状，临床 上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者； 2、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者；3、无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；,4、不明原因的心律失常，如恶性室性 心律失常或新发传导阻滞；5、不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，进行鉴别；6、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋 磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难 以控制的心绞痛；7、无症状但疑有冠心病，在高危职业如： 飞行员、汽车司机、警察、运动员及消 防队员等或医保需要；,8、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预：1）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄40岁或有胸痛症状者；2）老年性心瓣膜病换瓣手术前；3）心室壁瘤手术前；4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；,5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏 四联症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形者； 6）其它非心血管疾病 肿瘤或胸腹部大手术前须排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情 况以及评价左心室功能。,禁忌症：,没有绝对禁忌症，只有相对禁忌症、 不能控制的严重充血性心力衰竭。、严重肝、肾功能障碍、发热及感染性疾病。,4、碘制剂过敏者。5、急性心肌炎。6、凝血功能障碍者。7、低钾血症。8、预后不好的心理或躯体疾病，病理、精神障碍，严重臆症。,术前检查,ECG、超声心动图、胸片、三大常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖血脂、心肌酶、输血全套、检查双侧股动脉、足背动脉、桡动脉 经桡动脉穿刺者行ELLEN试验,术前用药,单纯冠造无需特殊用药如有可能做PCI，应给予阿司匹林0.3g qd波利维三天前开始 75mg qd po.或术前小时一次300mg。同时予保护胃粘膜药物（洛赛克或奥米拉唑胶囊）,术前准备,术前讨论 术前谈话 签手术同意书病人术前训练（卧床大小便）备皮，碘过敏试验，术前适当禁食,备皮,1、冠状动脉造影、冠状动脉介入治疗、经皮球囊导管先心脏介入治疗、右心导管术、肺动脉造影、肢体动脉造影、主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术、肥厚梗阻型心肌病化学消融术、心脏干细胞移植（会阴部及腹股沟区） 如果经挠动脉途径则备皮右手腕部、导管射频消融术备皮会阴部及腹股沟区+腋窝 3、起搏器植入术备皮腋窝,更衣,1、务必不穿内裤2、上衣里面必为手术衣，女性病人去除文胸。,术后处理,吸氧，心电血压监护，床旁心电图，（急查心肌酶，尿常规，必要性不是太强）肾功能，电解质，凝血四项多饮水，适当补液，促进造影剂排泄（小时800ml尿）抗生素应用问题低分子肝素PCI应用天,冠造后阿司匹林，波利维可不用PCI后阿司匹林片0.3qd po， 一月后改为100mg qd po. 波利维（泰嘉）75mg qd po.普通金属裸支架三个月，药物洗脱支架cypher（雷帕霉素）Firebird支架半年，TAXSIS（紫杉醇）九个月有条件者可以延长至一年甚至更长,注意穿刺渗血、血肿，冠造后立即压迫20-30分钟加压包扎，PCI后4-6小时后拔管，拔管前测ACT 200S以下，压迫30分钟加压包扎，术后沙袋压迫六小时，下肢制动12小时，平卧24小时桡动脉静卧小时以上，右侧抬高挠动脉压迫器6小时后放气5-8毫升，24小时解除。弹力绷带加压包扎6-8小时后解除（相当于沙袋）,CAG+PCI并发症及处理,（一）冠脉并发症及处理、 急性心肌梗塞原因：血栓栓塞，冠状内膜脱落或撕裂，持续冠脉痉挛，空气栓塞，异物梗塞处理：溶栓，解痉等,2、 持续心绞痛及处理 明确病因-行心电图检查 硝酸甘油，合贝爽，异搏定，吗啡等,3、 冠脉气体栓塞及处理 回收气体，用力注入盐水或血 4、 心率失常及处理 室速、室颤 ： 电除颤，复律。 心脏停搏、窦性停搏、-AVB ： 心肺复苏，临时起器,二、非冠脉并发症及处理,、穿刺局部动脉血栓形成，栓塞及处理：穿刺血管远端血栓溶栓，外科取栓、重要脏器栓塞及处理：脑A,肾A，肠系膜动脉栓塞溶栓,.动脉夹层及处理多发生在髂动脉及降主动脉，股动脉总是与血流方向相反：对症处理冠脉夹层：按急性心梗处理，可行急诊PTCA，支架，急诊CABG.,.局部出血及处理（1）小包快或少量出血如不压迫神经或造成血流障碍，无症状者可不予处理，小包肿可自然吸收大包肿或失血过多，引起血压下降者，可重新压迫，包扎（2）补液，输血（3）外科手术（凝血酶注射穿刺口）（4）穿刺过高引起腹膜后包肿，病人血压降低，酸疼，应作检查腹穿，稍后输血或外科处理,.假性动脉瘤：穿刺后天发热，包块，有搏动和杂音，小的可局部包扎压迫，大的外科手术.动静脉瘘：搏动性包快早期压迫自然关闭瘘道，个月后外科手术，行走时感侧肢体无力。,.血管迷走反应及处理最早表现为打阿欠，面色苍白，大汗淋离，头晕，气促，心悸，心动过缓，低血压，休克阿托品mg iv ,多巴胺3-5mg iv,快速补液，低分子右旋糖酐,.急性冠脉闭塞 原因：分支血管闭塞，冠脉血管夹层，导管损伤冠脉口，支架内血栓形成等 处理：引起AMI，硝甘，吗啡等对症处理溶栓，再PCI，CABG等应用替罗非班 .心包填塞：球囊压力过高致冠脉破裂或钢丝穿破小冠脉（表现为血压低，心律快）可立即床边心脏B超检查。 处理：心包穿刺引流，必要时猪尾巴导管引流,导管射频消融术,.PSVT （ AVNRT，AVRT，AT） 2. 房扑 3. 特发性室速 .室性早搏，室速，半折返性室速 .房颤 .心梗后室速,方法及步骤,. 放置电极. 电生理检查. 标测放电,术前准备：,停抗心律失常药五个半衰期，病人进院有PSVT发作要先问病人是否同意行射频消融术，同意则用西地兰，或食道调博转复；如不同意则予抗心律失常药物转复；其它基本同冠造,术后处理：,吸氧，心电血压监护，床旁心电图， 抗生素应用问题 阿司匹林片100mg qd po三个月 注意穿刺渗血、血肿,常见并发症及处理,.穿刺部位出血，包快局部压迫，包扎.假性动脉瘤及动静脉瘘.血气胸，气胸-肺组织压迫小于30%无须特殊处理，大于30%穿刺抽气。4 . 纵隔血肿,5. 心包填塞6. 静脉血栓形成致肺栓塞：早活动，低分子肝素7. AVB：严重者度AVB，起搏器治疗，-AVB可观察，有的可以恢复，有的可以转为AVB，无需处理,起搏器,大小：如男式手表 重量：20-80克 外壳：钛金属 寿命：10年左右 控制：程控仪遥控,起搏器置入过程,局部麻醉经静脉放置起搏导线和测试3、制作囊代、置入起搏器,起搏器植入术,适应症 (1）单纯性心动过缓40次/分；（2） 出现心脏停搏3秒以上者；（3） 因心动过缓出现症状、心动过缓伴有心力衰竭和心脏扩大者；（4）需应用对心脏自律性有抑制作用的药物而加重心动过缓；（5）对慢-快综合征患者，药物治疗快速心律失常会加重心动过缓，有症状者应予起搏治疗后再联合使用抗心律失常药物；,（6）有心动过缓症状的度和度房室传导阻滞；（7）停搏时间3秒或逸搏心率40次/分的无症状度房室传导阻滞（AVB）患者；（8）原有的双束支和三束支阻滞发展为高度AVB（间隙性度或度型）；（9）急性心肌梗死后阻滞水平在HIS水平的持续性度AVB ，伴随双束支阻滞或在HIS以内、以下的度AVB；,（10）急性心肌梗死后短暂的高度（-度）AVB，在HIS以下的AVB以及相关的束支传导阻滞经电生理检查明确阻滞部位的；（11）急性心肌梗死后持续有症状的度或度AVB；(12)对单纯的心脏抑制型颈动脉过敏患者，对颈动脉窦受刺激而出现窦性停搏、房室阻滞，长间歇3S时，应考虑颈动脉过敏综合征，起搏有显著的预防作用。,肥厚梗阻型心肌病 心力衰竭 长Q-T综合征,常见起搏器类型,单腔 VOO AAI VVI AAT VVT双腔 VAT DVI VDD DDD频率应答 VVIR DDDR三腔ICD,术前准备,术前检查术前谈话 签手术同意书病人术前训练,术后处理,加压包扎或沙袋压迫 吸氧，心电血压监护，床旁心电图， 抗生素应用问题（3天）,绝对平卧24小时1-3月后，大体上运动量无妨碍，但应避免剧烈活动体位问题：无须特别强调3个月后才可回医院领起搏器保证卡,并发症,（） 出血，血肿（） 感染：囊袋感染（） 皮肤破溃（） 导线移位：常见于术后个月，天内最常见，致起搏及感知功能障碍，必要时重新定位,（5） 心肌穿孔（6） 导线断裂：上肢经常作规则活动在锁骨下及第一肋处可引起，致局部肌肉抽动，起搏失效，常需再手术（7） 静脉血栓形成（8） 血、气胸，心包填塞,起搏器障碍,起搏功能不良感知不良护士要观察心律情况，每分钟小于60次要立即报告医生可体外程控，必要时更换,起搏阈值升高,术后710天，起搏阈值最高（达3-5倍）后逐渐降低，现激素电极有改善，极高者影响起搏，可重新放置,起搏器综合征,安装起搏器后出现心悸，气短，胸痛，眩晕，头胀，面红，冷汗严重者血压和心排出量骤低，除外神经系统及其它原因称为起搏器综合征,主要原因,. 1 房室收缩是非生理性的不同步 房室传导不适时，多见于VVI,双腔起搏器可引起起搏器综和征,房室间期不适时起搏器介导性心动过速（PMT）,处理,若为VVI，可更换于DDD若为DDD可调整A-V间期,起搏器介导性心动过速（PMT）,起搏器必需有心房感知和触发功能，如VAT DAT DDD。室房逆传时间必需大于心房肌不应期。心动过速频率是起搏器上限频率。常由室早诱发。,经皮球囊二尖瓣成形术,术前准备： 常规查体，ECG，胸片，超声心动图， 术前小时禁食水（不是很必须） 3 备皮 4 碘过敏试验 5术前半小时肌注安定10mg （不是很必须）,术后处理,.常规体位，沙袋压迫小时平卧小时常规体位不能弯曲，不宜抬头，坐起注意下肢动脉的搏动皮肤疼，注意血肿，下肢静脉血栓等.监测心率，心律，血压，尿量及肺部情况术后复查心脏B超了解二尖瓣口情况。.术后抗生素天，阿司匹林100mg日，三个月. 注意心功能变化5. 40岁以下病人肌注长效青霉素1支，每月一次，5年以上。,先心病介入治疗,Amplatzer房间隔缺损堵闭器,先心病介入治疗,释放ASD堵闭器（Amplatzer),房间隔缺损,适应症：（1）年龄：通常3岁； （2）直径4-35mm的孔型左向右分流性ASD，病理分型为中央性；（3）缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉的距离5mm，至房室瓣7mm；（4）房间隔的直径大于所选用的封堵伞左房侧的直径；,（5） 外科手术后残余分流的ASD病人（左向右分流）；（6） 二尖瓣成形术后遗留的明显左向右分流者；（7） 不合并必须外科手术的其他心脏畸形；（8）伴有一定肺动脉高压，但经封堵试验肺动脉压力下降大于原压力20%以上者,术前准备,.常规生化，ECG.术前当日禁食水10-12小时.备皮.术前一天服抗凝剂阿司匹林50- 100mgkg日,5. 术前一天用抗生素6. 儿童请麻醉科配合7. 术前患者签字,术后注意事项, 卧床24小时，穿刺部位加压包扎12小时 注意有心悸，气短，胸闷，注意有无心率不齐，心包积液， 注意体温4 口服抗凝药，阿司匹林5-10mgkg日，3-6个月肝素钙1-3mgkg日，1-2天 密切观察心律情况，主要是观察有无房室传导阻滞,室间隔缺损的封堵术,适应症：1 膜部室缺：年龄：通常3岁；对心脏血流动力学有影响的单纯性室缺；室缺上缘距主动脉右冠瓣2mm，无主动脉右冠瓣脱垂及返流；缺损直径 3-15mm。,2 肌部室缺：通常缺损直径5mm；3 外科手术后残余分流；4 心肌梗死或外伤后室缺。,禁忌症：（1）活动性心内膜炎；（2）膜部缺损直径15mm，解剖位置不良，放置后易影响主动脉瓣或房室瓣功能；（3）重度肺动脉高压伴双向分流者。,术前准备、术后处理基本同房缺