脑卒中筛查与防治工作展望

1,国家卫生计生委办公厅秘书联络处 国家卫生计生委脑防委秘书处 巢宝华,脑卒中高危人群防治工作进展,卒中危害严重的全球性问题, WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997,IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合征; CVD = 心血管病,2011最新报告：在中国卒中仍是巨大医疗负担！,每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中是我国60岁人群中残疾首因2008年我国居民死亡第一位原因每年脑卒中治疗费用约400亿1980年至2008年间，中国心脑血管病患者出院人次数年平均增加8.28%1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，2008年则为240.93万1980年以脑卒中为诊断出院的患者仅 1万，2008年则为200.44万。,1.Liping Liu , Yongjun Wang . et al . Stroke. 2011;42:00-00.,2011年11月3日中国卒中现状报告,“目前对我们国民健康构成最大危害的是慢性非传染性疾病；如果我们不重视这个问题的话，现在井喷的慢性病，再过十年我们就会看到后续的第二个井喷；如果十年之后，我们的慢病防控体系跟不上，我们好不容易建立起来的医保体系肯定要透底，将来我们要付出沉重的代价。”,原国家卫生部部长、全国人大副委员长 陈竺院士,-2013年6月25日，在全国人大教科文卫委员会第五次全委会上的发言,7,（一）原卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会（2011年4月）主 任： 陈 竺 卫生部部长副主任： 马晓伟 卫生部副部长 尹 力 卫生部副部长 王陇德 中国工程院院士、中华预防医学会会长委 员： 王 羽 卫生部医政司司长 杜治琴 卫生部保健局常务副局长 邓海华 卫生部办公厅副主任 何锦国 卫生部规划财务司副司长 孔灵芝 卫生部疾病预防控制局副局长 赵明钢 卫生部医政司副司长 刘登峰 卫生部科教司副司长委员会设办公室： 主 任: 王陇德（兼） 副主任: 王 羽（兼） 秘书处: 焦雅辉 卫生部医政司医疗管理处处长 巢宝华 （执行）卫生部办公厅二处处长,8,国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会（2014年6月）主 任： 马晓伟 国家卫生计生委副主任副主任： 王陇德 中国工程院院士、中华预防医学会会长徐 科 国家卫生计生委副主任李清杰 总后卫生部副部长委 员： 王 羽 国家卫生计生委医政医管局局长 于竟进 国家卫生计生委疾控局局长 秦怀金 国家卫生计生委科教司司长 杨建立 国家卫生计生委办公厅专员 何锦国 国家卫生计生委财务司专员 周 军 国家卫生计生委医政医管局专员委员会设办公室： 主 任: 王陇德 副主任: 王 羽 于竟进 秘书处: 巢宝华 国家卫生计生委办公厅秘书联络处处长 吴良友 国家卫生计生委疾控局慢病处处长 李大川 国家卫生计生委医政医管局医疗和护理处处长,探索我国慢病防治新途径推进全国脑卒中防控网络体系建设提升各级医疗机构心脑血管病协同防治水平,工 程 总 体 目 标,关口前移，重心下沉；提高素养，教育先行。学科合作，规范诊治；高危筛查，目标干预。,国家脑卒中筛查与防控网络体系构建基本完成,11,建立健全各级卫生行政部门组织，医疗机构和公共卫生机构共同参与的脑卒中筛查与综合防治网络，构建防治结合的长效机制，探索适合我国国情的脑卒中高危人群早期发现和干预模式，促进脑卒中筛查和干预工作的可持续发展，争取在“十二五”期间，使我国脑卒中发病率的高增长态势得到有效控制。 已筛查11年80万，12年144万，13年120万，14年120万。 已建立数据库，实现三年项目工作总结分析，完成白皮书。,（二）脑卒中筛查和干预项目工作,01:18,筛查点筛查人群人口构成比例,卒中数据中心分析、评价数据反馈至各级,前期严格把关,中期严格质控,目标：高质量、高标准,方式：全程审核监控,（三）脑卒中高危人群防治新技术推广项目,2011年起，在全国基地医院培养了30000余名医护人员，提高了基地医院心脑血管病防治水平。一是经专家推荐，设立相关技术全国培训基地。二是受训基地通过到培训基地脱产学习和网络教育 ，提高技术骨干的技术。三是要求各基地做好院内培训和对基层医护人员的 培训工作，提高本地区脑卒中防治技术水平。,01:18,13,（一）通过多学科联合， 提高基地医院建设工作,2018/2/3,15,卒中的定义和含义,卒中：因为脑供血动脉与静脉的病变，导致相应脑供血区域的组织损伤，产生神经功能缺损的一组综合症动脉、静脉（前者明显多）缺血性、出血性（前者占70）卒中的危害神经系统疾病中，最常见的多发疾病人群疾病致死的第一或二位原因发病率逐年上升、患病率累积增加、致残率极高卒中是可以预防和治疗,中国脑血管病疾病管理 - 指南的发布,中国脑血管病防治指南 2005,涵盖了卒中的各种类型的诊断与治疗经历了全国各省市专业分会的推广,2010年，专门针对缺血性卒中的指南,中国脑血管病疾病管理 - 质控的要求,2008年公布推动6个单病种质量控制指标,2007年医院管理年的质量检查,卒中患者的生存链（7Ds）,院前急救,院内急救,国际卒中指南的建议,公众意识和教育通过教育计划提高公众对于卒中的知晓度(类证据，B级建议)卒中治疗延误的原因：意识认识多途径的健康教育通过教育计划提高专业人员（辅助医疗人员/急诊医生）对于卒中的知晓度(类证据，B级建议),国际卒中指南的建议,转诊和患者转运立即联系急救医疗服务，优先给予派遣(类证据，B级建议) 对调度员和急救人员进行培训，使他们能够利用简单的工具识别卒中 (类证据，优良临床实践)面-臂-言语试验 *Give me 5（Walk、Talk、Reach、See、Feel）,Agreement between ambulance paramedic- and physician- recorded neurological signs using the Face Arm Speech Test（FAST）in acute stroke patients. Stroke 2004; 35: 13551359,国际卒中指南的建议,转诊和患者转运在偏远和农村地区，为提高治疗的可及性，可以考虑采取远程医疗(类证据, B级建议) 优先转运，提前通知医院（院内和院外）（类证据, B级建议) 卒中=心梗=外伤救护车与急诊部的联系生命体征 血压、血糖既往病史 卒中史、出血史、手术室、动脉穿刺史等,国际卒中指南的建议,转诊和患者转运建议将疑似卒中患者立即转运到最近的拥有卒中单元、能够实施超早期治疗的医学中心 (类证据, B级建议)建议将疑似TIA患者立即分诊到TIA诊所或有卒中单元、能提供专业评估和即刻治疗的医学中心* (类证据, B级建议),A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access（SOSTIA）：feasibility and effects. Lancet Neurol 2007; 6: 953960. 86 Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke（EXPRESS study）：a prospective population-based sequential comparison. Lancet 2007; 370: 14321442,国际卒中指南的建议,转诊和患者转运建议在接收医院立即给予急诊室分诊、临床检查、实验室检查和影像学检查(类证据, B级建议)急诊接诊人员的培训放射科应建立在急诊室或临近急诊卒中患者诊疗流程的建立和其科学可行性,中国脑卒中防治的医疗服务现状,健康知识与医疗服务的缺位,2006年 中国卒中服务质量研究62医疗机构，13038脑卒中患者急救数据：3小时内到医院 21.3% 静脉溶栓 1.9%二级预防： 抗血小板治疗 76.1% 降脂治疗 30.2%,2011年 中国卒中国家登记研究132医疗机构，14702脑卒中患者 急救数据：3小时内到医院 21.5% 静脉溶栓 1.2%二级预防： 抗血小板治疗 72.4% 降脂治疗 44.5%,前后相差6年的数据，公众对脑卒中危害的警惕仍差、急救体系滞后3小时内到达有条件的医疗机构仅仅 21%左右,中国脑卒中防治的医疗服务现状,健康知识与医疗服务的缺位,2006年 中国卒中服务质量研究62医疗机构，13038脑卒中患者急救数据：3小时内到医院 21.3% 静脉溶栓 1.9%二级预防： 抗血小板治疗 76.1% 降脂治疗 30.2%,2011年 中国卒中国家登记研究132医疗机构，14702脑卒中患者 急救数据：3小时内到医院 21.5% 静脉溶栓 1.2%二级预防： 抗血小板治疗 72.4% 降脂治疗 44.5%,前后相差6年的数据，医疗机构急诊医师、神经内科医师医疗服务缺位3小时内到达有条件的静脉溶栓治疗仅仅不足 2%,中国脑卒中防治的医疗服务现状,健康知识与医疗服务的缺位,2006年 中国卒中服务质量研究62医疗机构，13038脑卒中患者急救数据：3小时内到医院 21.3% 静脉溶栓 1.9%二级预防： 抗血小板治疗 76.1% 降脂治疗 30.2%,2011年 中国卒中国家登记研究132医疗机构，14702脑卒中患者 急救数据：3小时内到医院 21.5% 静脉溶栓 1.2%二级预防： 抗血小板治疗 72.4% 降脂治疗 44.5%,前后相差6年的数据，医疗机构神经内科医师的医疗服务缺位规范的二级预防治疗措施 基本没有改变,中国脑卒中防治的医疗服务现状,医务人员知识与实践的滞后,涉及 社区全科医生、二、三级医疗机构专科医生对中国脑卒中急性期、二级预防指南的认知度,卒中患者的生存链（7Ds）,院前急救,院内急救,卒中诊治的团队建设（SU）,卒中治疗方法的不同获益,急性期不同治疗措施的临床疗效比较,*NNT：每治疗100患者能避免死亡/严重残疾发生的人数, 90 mins, 3 h,3-4.5h,NNT=3.5,NNT=7,NNT=14,Stroke 2006;37:263-6Lancet 2010;375:1695-1703,时间就是大脑 Time is Brain,急性缺血性卒中的治疗现状,卒中组织化管理：卒中单元（最强证据）有效的药物治疗：静脉溶栓（时间窗内）延缓组织的损伤：神经保护（证据有限）,卒中规范处理：理念与现实的差距,急救相关数据起病-医院时间20.1 hrs3hrs内达到仅为 21.3%（82%到三级医院，南方与北方无差异）急救形式EMS 仅仅16.2 %医院治疗数据诊治科室神经内科 86.8 %静脉输液治疗99%口服药物治疗阿司匹林76.1%降脂药物30.2%降糖药物18.4%,中华神经科杂志 2009；42（4）：223,ISC 2012 信息速递-新的管理思维,流程关键问题2：简化流程,ISC 2012 信息速递-新的管理思维,卒中急救链中EMS和ER是缩短DTN的关键,ISC 2012 信息速递-新的管理思维,值得关注的问题：缩短DTN时间优化急诊流程急诊影像检查的选择,成功的关键是缩短DNT缩短DNT的3项关键措施组织治疗团队在EMS转运过程中，尽量完成更多的工作在急诊科简化评估和治疗流程，只做必须做的,减少治疗延误的12项措施,Neurology. 2012 May 23. Epub ahead of print,优化急诊流程，缩短DNT时间,2011年1月至2012年8月华山医院神经内科共收住1493例脑梗死患者,2011.1- 2012.8静脉溶栓78例, 年龄中位数67岁（男性69.2%），基线NIHSS中位数9.5分, 院前“院内外宣教预防和危险因素筛查”： 1、院内的宣教墙报、资料、视频；与病人交流疾病干预知识；建立院内统一的健康课堂用于各学科的轮流宣讲。 2、鼓励专家走向电视等媒体，建立城市和乡镇的健康大课堂，对政府和民众健康宣教。 3、点面结合，在城市社区和农村乡镇地区开展心脑血管病及脑卒中筛查和干预；,（二）基地医院建设重点工作模式, 院中“高危筛查及多学科联合干预” 1、建立中风防治门诊：实现脑卒中一级预防模式，心内、内分泌、神经内科、神经外科、影像、超声等联合干预； 2、设立急诊绿色通道：成立有相关技术的专业组，做到急性病人及时诊断和综合干预； 3、建立脑卒中病区或中心：神内、神外、介入、康复、护理等联合建立脑卒中病区； 4、由院领导带领组织每周一次的多学科联合会诊制度。, 院后“随访管理防复发” 设立健康管理师，进行专业化的脑卒中追访工作。 1、掌握患者的病情，协助医疗对病人及家属实施干预，建立患者及家属的通讯信息。 2、对出院的患者进行康复、饮食、运动、用药、复诊等综合随访工作。 3、完成国家脑防委要求的追访CRF表的信息上报和质控工作。,1.积极开展“中风预防/筛查门诊”和“卒中随访门诊”建设,全国基地医院“中风预防/筛查门诊”数目明显增加，由2010年44家增加到2013年的156家，门诊就诊总人数由72万人次增加到166万人次，增长131%。全国基地医院“卒中随访门诊”由2010年48家增加到2013年的150家，卒中随访门诊总人数由2010年40万人次增加到16万人次，增长303%。,2.推进脑卒中急诊绿色通道的建立,2010年全国基地医院仅有105家基地医院开设急诊绿色通道，2013年增加到190家。通过绿色通道获益总人数由2010年5.8万人次增加到2013年的15.97万人次，增长175%。,3.推行多学科联合卒中诊治，积极开展卒中中心、卒中单元的制度化建设,截至2013年，全国基地医院共建立卒中单元89家，年收治急性脑卒中患者14万人。,4.努力推动多种脑卒中诊疗技术的临床应用,2010年到2013年全国有实施颈动脉内