神经内科护理病史采集原则及注意事项

神经内科护理病史 采集原则及注意事项,病史采集的重要性,完整准确的病史采集是神经系统疾病正确诊断与科学护理的关键，属于护理评估的范畴，全面的收集资料和身体评估有助于临床诊断，有助于实现护理目标，是目前护理教育和临床实践中的重要内容。许多神经系统疾病并无异常的体征和实验室发现，确切的病史是诊断的主要依据，甚至是唯一的依据。,病史采集概念,病史采集又称问诊，是发生在护士与患者之间的目的明确而有序的交谈过程。目的是获取有关患者的身体状况，健康观念以及与疾病相关的信息，为体格检查的重点及护理诊断推理提供基础和线索。,护理病史采集原则与技巧,1、环境安静，舒适、具有私密性，氛围宽松和谐。2、自我介绍，说明目的，态度和蔼、耐心、尊重患者，不使用责备语言。3、尽可能让患者自己陈述疾病的主要痛苦和经过。4、系统完整有序，尽量不要中途打断，阳性体征要记录，重要的阴性体征不能忽视。,护理病史采集原则与技巧,5、重点突出，围绕主诉提问。6、避免暗示及诱导性提问，尽量避免使用医学术语，要善于引导患者按时间顺序讲述。 7、对昏迷或者智能、语言等障碍不能自己陈述病情的患者，让患者家属或陪护陈述。8、总结要点，对疑问、矛盾内容要与患者进一步核实。,护理病史采集的注意事项,系统完整 客观真实 重点突出 避免暗示 分析归纳,病史采集内容,主诉现病史既往史个人史家族史心理社会状况,现病史,现病史是主诉的延伸诱因和前驱症状症状发生和演变的过程伴随症状诊断、治疗、护理经过一般情况：饮食、睡眠、二便、精神状态、营养、发育、体重。,主诉,1、主诉指患者本次就诊的主要原因，是患者在疾病过程中感受最痛苦的部分包括主要症状、体征、持续时间。2、主诉是疾病定位诊断和定性诊断的第一线索。,现病史,NS疾病常见症状头痛疼痛眩晕视力障碍瘫痪抽搐睡眠障碍,部位 发生形式 性质 加重因素 程度 伴随症状 先兆症状,举例：常见症状的问诊（头痛）,既往史,头部外伤、手术史肿瘤史感染病史内科疾病史颈椎病和腰椎管狭窄病史过敏及中毒史,个人史,女性：月经史、婚育史儿童：围产期、疫苗接种、生长发育状况其他：化学物质、烟酒嗜好、吸毒、药物滥用、冶游史、应激事件,出生地居住地 文化程度、职业基本内容： 是否到过疫区 生活习惯、性格特点 左右利手,个人史,家族史,神经系统疾病发生在家族中，应考虑到遗传病的可能。发现遗传病后，应绘制家系图谱，供临床参考。,心理社会状况,对疾病相关知识了解,性格特征,家庭组成文化背景,人际关系,医疗费用家属支持,一般检查,2、瞳孔： 大小、形状、反射、位置、边缘 临床意义,一般检查,1、生命体征 体 温 脉 搏 呼 吸 血 压,意识障碍检查,意识障碍是个体对外界环境、自身状况以及他们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面。,以觉醒度改变为主的意识障碍,嗜睡：病理性思睡，睡眠状态过度延长。昏睡：比嗜睡程度深的意识障碍。昏迷：意识完全丧失，无自发睁眼、缺乏觉醒和睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。分：浅、中、深昏迷。,以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊谵妄状态,以意识范围改变为主的意识障碍,朦胧状态：范围缩小。多见于癫痫、癔症。漫游性自动症：意识朦胧状态的特殊形式。以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。常见于癫痫、癔症、也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。,特殊类型的意识障碍,最低意识状态：严重的意识障碍形式。去大脑皮质状态：大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下结构功能存在。植物状态：,运动系统检查,肌张力：肌肉在静止松弛状态下的紧张度和被运动时遇到的阻力。肌力：受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。分6级：0级 ：完全瘫痪 ； 1级 ：肌肉可收缩，不能产生动作；2级：肢体在床面平行移动；3级：肢体能抬离床面，不能对抗阻力；4级：能做抗阻力的活动，但比正常差；5级：正常肌力。,皮肤与粘膜,检查皮肤粘膜完整度、颜色、温度、质地、清洁度、有无破损、水肿、皮疹、水疱或结节。,皮肤与粘膜,黄染：肝昏迷、药物中毒发绀：心肺疾患苍白：休克、贫血、低血糖潮红：高热、阿托品类药、乙醇樱红色：一氧化碳中毒面部黄色瘤：结节硬化病,发育和体型,发育的判断：身材矮小 线粒体脑肌病 某些遗传代谢病,营养状态