围术期低血压的危害及处理

围术期低血压的危害及处理,山东大学齐鲁医院 于金贵,主要内容,围术期低血压的危害术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？ 缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用,现代麻醉学发展的轨迹与启发,现代麻醉学的发展经历了“镇痛、安全、舒适、关注预后”四个阶段，历程达170年之久。“镇痛”是麻醉学乃至医学最初目的，但麻醉状态是人为把病人置于“生与死”之间的危重状态。“安全”至今仍是麻醉工作的核心内容，麻醉技术进步和安全对其它医学领域也产生了重要影响。上世纪末，提倡“围术期舒适度”成为麻醉医生新的挑战和工作内容。近年，麻醉学科的新进展是：关注“麻醉与病人预后的关系”。,外科病人术后死亡率,美国国家数据库术后30天死亡率：1996年：1.68% 2006年：1.32%外科死亡率是公共卫生中令人关切的问题, 美国2006年由外科手术导致死亡的人数为190,00010年估计：麻醉相关死亡率：0.03%,Senel ME et al. Surgery 2012;151:171-82,麻醉与外科相关的死亡率年龄因素,FJin.el al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anesth 2001;87(4):608-624,老年患者因为脏器功能随年龄增加而逐渐衰退, 更易于在围术期遭受麻醉与外科应激刺激对脏器功能的损伤,导致围术期并发症与死亡率的显著上升。,0,1,3,5,7,术后30天内的死亡率(%),1.2,2.2,2.9,6.2,整体人群,6069岁,7079岁,80岁,低血压与术后脑卒中发生的关系,Bijker et al对48,241例行非心脏、非神经外科手术患者进行病例配对回顾性分析，发现术后10天内病人脑卒中发生率为0.09%。术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关。Mashour et al发现术中血压下降基础值20%, 30%, 40%, 时间10min, 与术后脑卒中高度相关。因此具有脑卒中高风险病人术中应极力避免发生低血压。,Bijke JB et al. Anesthesiology.2012;116(3):658-64.Mashour GA, et al. Anesthesiology. 2013 ;119(6):1340-6,多变量Cox风险比例模型发现三个独立的死亡风险预测因子：患者合并症(RR，16.116，P0.0001)、累积深度催眠时间(BIS基础值2030%以上、时间10min，便可定义为低血压。动脉收缩压的绝对值90mmHg、时间10min者定义为低血压。,术中低血压所致不良预后,全身麻醉诱导后发生低血压的预测因子,Predictors of Hypotension After Induction of General Anesthesia,Anesth Analg 2005;101:622-8,Reich D L, Hossain SMA, Krol M, Baez B, Patel P, Bernstein A, Bodian CA.,方 法,对全身麻醉的4096病人麻醉记录单进行调查, 探索全身麻醉方案与病人术中低血压的关系。重点观察麻醉前、麻醉诱导后05min和510min的血压变化情况。低血压定义：MAP下降幅度超过术前40%以及MAP5.00mg/kg,Anesth Analg 2005;101:622-8,麻醉因素与病人死亡率的关系,Anesth Analg 2005;101:622-8,术中血压波动与病人预后,Anesth Analg 2011;113:19-30,麻醉期间的三低现象(Triple Low)与术后死亡率的关系,Sessler D et al. Anesthesiology 2012;116:1195-203,麻醉期间的三低现象(Triple Low)与术后死亡率的关系,Sessler D et al. Anesthesiology 2012;116:1195-203,麻醉期间的三低现象(Triple Low)与术后死亡率的关系,高龄髋关节手术病人术中低血压与术后谵妄相关性,PLOS ONE April 10,2015,Associationbetweenintraoperativeblood pressure and postoperativedeliriumin elderly hip fracture patients,Nae-Yuh Wang,Ai Hirao,Frederick Sieber,研究背景,术后谵妄与术中血压管理可能存在相关性，但尚无定论。观察术中血压下降与基础值相比较的变化程度与术后谵妄的关系。,方 法,年龄65岁，在蛛网膜下腔阻滞并以丙泊酚镇静行髋关节手术病人。术中监测BIS，50为深镇静组，80为浅镇静组。术前与术后第二天分别测定Mini-Mental State Examination (MMSE)，确定病人术后谵妄发生率及程度。比较术中血压下降与术前基础值的变化程度。,结 果,非心脏手术病人术中平均动脉压变异性与术后30天病死率相关性,Introperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patient Having Non-cardiac Surgery,Anesthesiology. 2015 (July);123:79-91,Mascha EJ, Yang D, Weiss S, Sessler DI,方 法,对104,401非心脏手术病人术后30天死亡率与术中平均动脉压平均值(TWA-MAP)、平均动脉压变异性(ARV-MAP)及平均动脉压标准差相关性进行评估。,结 果,结 果,结 论,非心脏手术病人术中平均动脉压(TWA-MAP)降低、平均动脉压变异性(ARV-MAP)增大与术后30天死亡率具有非线性相关性。麻醉医生应该对术中病人平均动脉压的变化趋势严密观察并对低血压加以处理，以降低术后并发症与死亡率。,围术期血流动力学管理建议维持SBP140 mmHg(输液和血管收缩药)且180 mmHg，DBP105 mmHg麻醉诱导期间不允许血压急剧下降至140 mmHg,2014急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉专家共识,Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care, SNACC， 2014,术中低血压界定的临床思考,血压低至引起组织灌注不充分的程度即为低血压临床医生判断术中低血压的界定值不同，给与干预的时机相差甚远判断数值与临床干预脱节-建议宁左勿右过多地依赖血压绝对值（忽略了个体差异）忽略了时间概念除了血压，还需关注心肌氧供需平衡,Anesthesiology 2007; 107(2): 213220.,围术期低血压的危害术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？ 缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用,主要内容,术前禁饮食病人血容量状态正常,Blood volume is normal after pre-operative overnight fasting,Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 522529,M. JACOB*,D.CHAPPELL*,P.CONZEN,U.FINSTERER and M. REHM,方 法,对53例行妇科手术病人禁饮食10小时，全身麻醉诱导后测定总血容量与血中红血球容量对所测值与正常人群的平均值相比较,结 果,结 论,心肺功能正常的病人术前正常时长的禁饮食不影响病人血液容量，病人体内可保持血管内容量在正常状态。全麻或椎管内麻醉后所致低血压应该使用血管活性药物来纠正，而不应该无区别地使用大量液体来纠正低血压状态。,术前禁饮食并不影响病人血流动力学状态：一项超声心动图的研究,Preoperative fasting does not affect haemodynamic status: a prospective, non-inferiority, echocardiography study,British Journal of Anaesthesia 2014;112 (5): 83541,L. Muller, M. Briere, S. Bastide, C. RogerDepartment of Anesthesiology, Critical Care, Emergency, and Pain, Douleur Urgences, Centre hospitalier Nimes, France,研究背景,术前禁食的目的是防止患者麻醉时出现返流误吸所产生的德尔森综合征。一般认为术前禁食会引起脱水和血容量不足,因此在麻醉早期通常对患者进行输液以防止诱导后低血压。但尚缺少大样本流行病学资料证实上述容量治疗方式效果。,此研究整体设计图：入院时(第0天在17:00和20:00之间)患者进行第一次超声心动图和直腿抬高试验(PLR)测试。第1天在术前禁饮食后麻醉前重复上述操作(在7:00至8:00之间)。,研究设计,动脉血压、心率与超声心动图各指标的变化(n=98),结 果,图 表示直腿抬高试验(PLR)反应患者的比例(以百分比表示), 从第0天至1天的变化。,结 果,结 论,研究结果表明对于ASA级成年病人术前禁饮食8小时所测超声心动图的各项血流动力学指标基本无变化。提示术前禁食并不引起明显的低血容量。,小 结,成年心肺功能正常病人术前禁饮食8小时并不引起明显的低血容量，但尚需更多研究加以证实。原因推测：肾脏的保水调节作用；细胞间液向血管内的转移。对老年人和小儿，应尽量缩短禁饮时间，术前2小时还可饮用适量清饮料。要重视防治麻醉后低血压的发生。,围术期低血压的危害术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？ 缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用,主要内容,导致低灌注的血管因素,血管阻力,血管容量,血管弹性,血流速度,低灌注,MAP的组成要素,MAP = CO SVR + CVP,心血管活性药物,容量,增快心率,血管收缩,增强心缩力,麻醉药&血管收缩药,抑制血管平滑肌细胞Ca2+内流和肌质网的Ca2+释放抑制Ca2+非依赖性机制增加KATP通道的开放和酶系统激活,麻醉药扩张心血管平滑肌,血管活性药收缩心血管平滑肌,促进血管平滑肌细胞Ca2+ 内流和肌质网的Ca2+释放促进Ca2+非依赖性机制,麻醉状态下低灌注的发生及处理,麻醉前: 血管内容物充满血管空间,血管空间,麻醉后:血管内容物未变化:空间增加,血管舒张作用导致低灌注,治疗方法,容量,血管收缩药,研究中，患者有容量反应，但是容量并非最佳治疗,血管空间,血管空间,2014ASA知识更新: 液体治疗争论与进展,开放性vs限制性输液策略：在过去10年中，限制性输液策略逐渐取代传统的开放性输液策略。开放性输液策略需要补充术前禁食导致的生理需要量, 满足基础代谢所需的维持量以及麻醉导致的血管扩张造成的相对损失量。目前世界范围内的许多医学中心都采用最低限度的输液策略, 只需间断输注液体以保证血流动力学参数在可接受的范围内即可。许多研究证实在腹部手术中采用限制性输液策略可促进肠功能恢复, 提升肠动力, 缩短患者住院时间。,2014 AAGBI安全指南: 老年患者围术期输液,麻醉前的液体复苏低血容量可能是由于出血、肠梗阻、不恰当的饮食以及利尿药等因素引起，难于评估限制性液体复苏的益处大于超负荷补液的风险液体和电解质管理液体和电解质治疗对于老年手术患者是一大挑战应避免延长术前禁食，包括清水在内通常可允许在术前2h饮用，以避免脱水接受大手术的高危患者受益于“限制性”液体治疗,通过液体管理取代预先补充术中丢失量来避免血容量不足,大不列颠爱尔兰麻醉学会 (AAGBI, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland),容量治疗,目标导向液体管理策略老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张力在麻醉状态下易受到抑制，围术期容易为维持循环稳定而导致液体输注过负荷，因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心肺肾以及肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有重要作用目前可用的目标导向液体管理指标包括SVV、PPV、PVI等组合以及液体冲击试验+维持液体输注量12 ml/(kgh)方案,容量输入过多可能带来的风险,术后肺水肿发生率7.6%引起心功能不全或外周组织、细胞水肿、吻合口水肿增加心脏前负荷危险：潜在心脏疾病：冠心病等胃肠道液体增加的危险羟乙基淀粉增加肾脏损伤和死亡率风险,术中循环管理：目标导向容量管理策略,对老年病人，全身麻醉时预防性连续给予血管收缩药，可降低为维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖，为限制性液体管理方案的实施提供可能。一般腔镜手术术中维持的液体输注量35ml/ (kg.h), 开放性手术术中维持的液体输注量 57ml/(kg.h)。,2014老年患者围术期麻醉管理指导意见,A Reevaluation of Role of Crystalloid Preload in the Prevention of Hypotension Associated with Spinal Anesthesia for Elective Cesarean Section,Anesthesiology, 1993,79(2):1993,Rout CC, Rocke DA, Levin J, Gouws E, Reddy DDepartment of Anaesthetics, University of Natal, Durban, South Africa,择期剖宫产者输注晶体液增加前负荷对预防脊髓麻醉所致低血压作用的再评估,结 果,56,结 果,麻黄碱,麻黄碱,麻黄碱用法：5mg/次, 一次/min，直至SP升至基础值的80%或100mmHg以上,研究表明：预先补充容量不能预防平卧位孕妇择期剖腹产手术脊麻后低血压的发生。输液后低血压发生率的轻微下降促使我们重新评价是否需要预先补充晶体溶液。尽管容量补充在择期剖腹产是提倡的，但是在紧急剖腹产，选择脊麻时，不用必须做到预先补充液体。,结 果,围术期低血压的危害术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？ 缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用,主要内容,麻醉期间循环管理策略,麻醉循环三要素：血压、心率和节律、组织灌注老年患者因为器官脆弱, 需要维持适当的血压基线水平20%同时维持全身氧供需平衡(较慢的心率)干预治疗遵循降低氧耗、增加氧供的原则,血管收缩药VS容量,血管收缩药：收缩因麻醉药导致过度扩张的血管，使其恢复正常容量：部分补充因麻醉药扩张血管引起的相对循环容量不足,麻醉期间补充液体同时预防性使用血管活性药物是防止术中发生低血压的最佳方案。,防治术中发生低血压的最佳方案,麻醉期间限制性输液同时预防性输注去甲肾上腺素降低根治性膀胱切除术病人的术后并发症发生率并缩短住院时间,Restrictive Deferred Hydration Combined with Preemptive Norepinephrine Infusion during Radical Cystectomy Reduces Postoperative Complications and Hospiralization Time,Anesthesiology 2014; 120:365-77,Patrick Y. Wuethrich, M.D.; Fiona C. Burkhard, M.D.; George N. Thalmann, M.D.; Frank Stueber, M.D.; Urs E. Studer, M.D.Department of Anaesthesiology and Pain Therapy and Department of Urology, University Hospital Bern,Switzerland.,研究背景,全麻与椎管内麻醉通常导致血管舒张/低血压,血管收缩药物能抵消这种影响同时降低手术期间的液体使用量，血管收缩药物能否降低术后并发症的发生率。主要指标：住院并发症发生率次要指标：住院时间、90天死亡率,方 法,166例膀胱全切除术和输尿管造瘘病人平均分为：小容量组(n=83)：1ml/kg/h平衡林格氏液直到膀胱切除术毕，然后3ml/kg/h直到手术结束，同时联合2mg/kg/h预防性持续泵注去甲肾上腺素。对照组(n=83)：6ml/kg/h平衡林格氏溶液连续输注至术毕。,结 果,术后并发症发生率: 低容量组显著低于高容量组胃肠道与心脏并发症：低容量组显著低于高容量组平均住院时间低容量组15天(11-27d)，高容量组17天(11-95d) (p=0.02)90天死亡率低容量组0%,高容量组4.8%(p=0.12),结 果,结 果,结 果,结 论,膀胱全切术中，预防性持续给予血管收缩药, 同时联合限制容量输入，能显著降低术后并发症发生率，缩短住院天数，降低术后90天死亡率。,择期剖宫产手术椎管内麻醉应用缩血管药物治疗低血压的过去、现在和未来,Vasopressors for the treatment of maternal hypotension following spinal anesthesia for elective caesarean section: past, present and future,Anaesthesia 2015, 70, 241257,Heesen M, Stewart A, Fernando RKantonsspital Baden, Switzerland,未来的研究方向,如何使用缩血管药物？预防性应用还是反应性应用(低血压发生时给药处理)？持续输注还是单次给药？如何使用最佳剂量避免产生不良反应(血压过高与心动过缓)？,a1受体激动剂:单纯血管收缩药,1激动剂药理作用单纯收缩动、静脉血管，增加外周循环阻力对抗由于麻醉药扩张阻力血管和容量血管而导致的一部分有效循环血容量不足的问题反射性心率减慢，不增加心肌氧耗针对麻醉药扩张血管导致的循环不稳,单纯a1受体血管收缩药对中高危患者有利,剖宫产者年龄 50岁患者冠心病、心功能不全患者体弱、容量不足患者,剖宫产:a1受体激动剂 适量容量,左侧子宫卧位、适当输液和使用血管收缩药物a1受体激动剂可以保障循环稳定，减少血压降低程度。过去认为麻黄碱是产妇椎管内麻醉后低血压的首选血管收缩药;然而与麻黄碱相比,a1受体激动剂的推注或泵入既可以更有效地升高血压又不转移到胎儿体内，从而减少胎儿酸中毒的发生。,米勒麻醉学第八版第77章 产科麻醉,+,术中血管活性药物的选择,术前不伴存心脏收缩功能异常的病人、尤其是老年患者, 术中常用的血管活性药物为纯a1受体激动药(缩血管药物)如甲氧明、去氧肾上腺素(苯肾上腺素)，或者去甲肾上腺素,常用血管活性药物主要区别,76,药物名称 作用受体 主要作用 药理作用特点,甲氧明 a1 血管收缩 单纯适度收缩血管, 收缩除 冠脉外的其他血管,去氧肾 a1 血管收缩 收缩强度大, 收缩冠脉, 时 (苯肾) 间短，使用不便,麻黄碱 a, b 强心 主要强心，收缩血管, 增加 心肌氧耗，管制药品,多巴胺 DA, a, b 强心 主要强心，收缩血管, 增加 心肌氧耗，对肾脏有影响,a1受体激动剂: 甲氧明 vs 去氧肾上腺素,a1受体激动剂使血管平滑肌收缩和外周血管阻力增加甲氧明和去氧肾上腺素均为a1受体激动剂，但甲氧明对a1受体亚型的选择性相比更高甲氧明主要收缩除了冠脉血管外的其他外周血管，增加静脉回流的功能1受体又分为1A、1B及1D, 冠脉血管上主要分布1D受体甲氧明对1受体亚型选择性更高, 主要激动1A和1B受体去氧肾上腺素为非选择性1受体激动剂，激动1A、1B及1D受体,甲氧明vs去甲肾上腺素,甲氧明的主要药理作用,提升血压，尤其是主动脉舒张压改善心脏氧供需平衡增加冠脉灌注压和冠脉血流量，并维持心内膜和心外膜血流比降低心肌耗氧，并提高发生室颤的阈值对心脏有调节适应和保护作用心肌缺血预处理和后处理作用改善慢性心衰患者的心功能,在老年患者全髋关节置换术围手术期甲氧明持续静脉泵注的作用,Med Sci Monit, 2014; 20: 1969-1976.,背景：老年患者全髋关节置换术进行硬膜外麻醉时，血液动力学常不稳定目的：探索在老年患者