危重患者皮肤保护

危重患者皮肤保护及压疮诊疗规范,目 录,压疮定义,1,压疮发生的原因,2,压疮好发部位,3,压疮分期,4,压疮评估与报告制度,5,压疮表格的应用,6,皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。,2016年美国压疮顾问小组将压力性损伤分期系统中的压力性溃疡这一术语改为压力性损伤，压力性损伤更能准确描述完整和溃烂皮肤的损伤。先前的分期中，I期压疮和可疑深部组织损伤描述为局部组织损伤，但表皮完整，而其余分期中却描述为开放性溃疡，若将所以分期都纳入开放性溃疡，会导致观念混乱。,是机体某一部位因长期受压,由压力，剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡，通常位于骨突出部位”（国际NPUAP-EPUAP压疮定义）,2016年压疮(PU - Pressure Ulcer)新定义,国际NPUAP/EPUAP 压疮分类体系,I 类/期：指压不变白红斑局部组织完整，局部存在红斑、硬结或温度变化。颜色改变不包括紫色或褐红色变化，出现这些变化提示可能存在可疑深部组织损伤,II 类/期：部分皮层缺损,真皮层暴露部分皮层缺失，伤口床有活力性，基底为粉红色或红色，湿润，也可能有完整或破裂的血清性水泡。脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂覆盖，该期应于潮湿相关的皮肤损伤，如尿失禁皮炎、擦伤性皮炎、医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口(皮肤烧伤、皮肤撕裂及擦伤)区分开,III 类/期：全层皮肤皮损,常见皮下脂肪组织、肉芽组织和伤口边缘内卷。可有腐肉或焦痂。深度按解剖位置而定，皮下脂肪较多的可能呈现较深的创面，皮下脂肪组织菲薄的创面是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部及踝部。可能出现窦道或潜行。无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头暴露。如果有腐肉和焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期压力性损伤。,期压疮:全层皮肤组织缺损,期压疮（stage）：全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。,可疑深部组织损伤期压疮,可疑深部组织损伤期压疮：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水疱或瘀伤，与周围组织比较，这些受损区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。,不可分期压疮,缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。,早期识别高危人群,系统的皮肤评估是指通过视诊和触诊，全面评估患者的全身皮肤状况，应特别注意骨隆突部位的皮肤状况。专家指出，患者入院时给予系统的护理评估，包括皮肤评估有利于降低压疮的发生率。,危险性评估（识别危险因素和检查皮肤）Braden计分表是常用的预测压疮的危险工具通过Braden计分法可预防50%-60%的压疮,Braden量表的应用,一、感觉：机体对压力所引起的不适感的反应能力 1、 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。（昏迷者） 2、 极度受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。（浅昏迷、高位截瘫） 3、 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。（模糊、偏瘫、肢体活动受限、气管切开） 4 、没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,Braden量表的应用,二、潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 1、 一直处于潮湿状态：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的 2、 潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 3、 偶尔处于潮湿状态：每天大概需要额外的换一次床单。4、 很少处于潮湿状态：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,Braden量表的应用,三、活动能力：躯体活动的能力 1 卧床不起：限制在床上。（医疗要求需制动） 2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。,Braden量表的应用,四、移动能力：改变或控制躯体位置的能力 1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（高位截瘫、昏迷、全麻未醒） 2 重度受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动（1-3级肌力、严重虚弱、骨折）。 3 轻度受限：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置（全身插管或切口大疼痛的患者）。 4 不受限：独立完成大的经常性的体位改变。,Braden量表的应用,五、营养：平常的食物摄入模式。1、重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2 中度营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。 3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉或者乳制品）。 偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN，能达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。,Braden量表的应用,六、摩擦和剪切力1、已成为问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2、有潜在问题：躯体移动乏力，