老肾脏病的诊治进展

,老年肾脏病的诊治进展,第一个问题,老年人容易患肾脏病吗？,中国特色的老龄化已经来临,数据来自全国人口第六次普查,2010年全国65岁以上常住人口比例约为9%,中国老龄化还将进一步加剧,正面回答称自己健康的老人仅占到老人总数的44%,老年人健康状况并不乐观,数据来自全国人口第六次普查,Kidney Int, 2005;67(6):2089-2100,CKD：慢性肾脏病 ESRD：终末期肾脏疾病,老百姓都知道的尿毒症只是“冰山一角”,10%,15%,地区,北京(n=2310, 40y) 上海(n=2596, 18y) 广州(n=2213, 20y) 郑州(n=1752, 20y) 浙江农村(n=770, 18y),9.4%,11.8%,10.1%,11.51%,13.5%,5%,在中国每十个人中就有一个肾脏病患者,来自中华肾脏病杂志,我国CKD总患病率为10.8%，预计有1.195亿患者eGFR65岁无症状人群中: 6.8% 冠脉造影“顺路”检查发现：28% 外周血管疾病造影检出：50% 肾移植术后：10% 肾血管性高血压占全部高血压患者的1%-5% 晚期肾功能不全者15% -20%由肾动脉狭窄所致,肌纤维发育不良,粥样硬化性肾动脉狭窄,肾动脉狭窄的病因,缺血性肾病临床诊断线索,高血压：（1）55岁之后出现的高血压；（2）近期突然持续性恶化的高血压；（3）联合应用3种以上降压药物仍然控制不佳的顽固性高血压；（4）恶性高血压；（5）伴有重度视网膜病变的高血压；（6）反复发作肺水肿的高血压；（7）ACEI或ARB后肾功能迅速恶化的高血压；（8）存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小不等；（9）伴有腹部或腰部血管杂音的高血压肾功能损害：不能解释的肾功能恶化，可有或无高血压应用ACEIs后出现急性肾衰竭,Circulation,2006,113:e463-e654,老年人群急性肾损伤的发生率不断攀升,J Am Soc Nephrol 22: 2838, 2011,六 急性肾损伤,急性肾损伤的危险因素,评估危险因素(1B)年龄75岁CKD (eGFR60ml/min/1.73m2心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染,HIGHRISK,软斑块显示,对比剂导致的急性肾损伤（CI-AKI）不容忽视,郑大一附院开展介入治疗状况2011年 13,000例2012年20,000例对比剂使用状况介入诊断 20-200ml，平均100ml/例介入治疗 100-300ml,七 血管炎,不明原因的发热咳嗽、咯血血尿尿量突然减少肾功能减退,八 心肾交集性疾病,心肾疾病互为因果，关系密切慢性肾脏病与心脏病具有许多相同危险因素心血管事件是慢性肾脏病的第一死因,其他,尿路感染泌尿系结石尿路梗阻,第四个问题,老年人患了肾脏病该怎么办？,自查,就诊,治疗,1,2,3,处理肾脏疾病三步走,水肿,肾脏疾病常见临床表现,高血压,贫血,膀胱刺激征,腰痛,血尿,自查: 肾脏疾病常见临床表现,这些不麻烦，但十分重要,尿量,尿比重,尿比重仪谁主肾脏沉浮,尿量实习医生的问候语,这些也不麻烦，却也十分重要,体重计肾科大夫的听诊器,“摁坑”肾科大夫的拿手绝活,判断水肿 测量体重,这还不算麻烦，但同样十分重要,在肾内科，每个医疗小组都有自己的血压计,高血压是压在CKD头上的一座大山,常规检查细菌学检查特殊生化检查 (蛋白、酶学)其他,肾小球功能：Cr、BUN、Cys-CGFR、 Ccr 、ECT肾小管功能肾血流量,B超、X-ray、CT、MRICTU、CTA、膀胱镜肾活检,肾脏疾病常见检查,尿常规检查,尿是肾脏的一面镜子,肾功能检查,化验单中的肾功能：BUN、Scr、Cys-C 特点：快捷，但容易受年龄、体型、饮食等因素影响以前评估肾功能指标：GFR、Ccr 特点：准确，但麻烦现在常用评估肾功能的指标：eGFR 特点：方便，结合年龄、体重因素，但老年人易低估影像学评估肾功能的指标：双肾ECT 特点：可以评估分肾功能,肾功能测定的方法,双肾彩超 肾脏大小形态正常困惑了多少医生 肾弥漫性实质改变困惑了多少患者双肾动脉血管彩超 发现肾血管血流异常的初步线索,彩色多普勒检查,影像学检查,X线 初步筛查 静脉肾盂造影已逐步淘汰CT 多囊肾、肾脏占位性病变 CTA 肾血管血流异常金标准 注意造影剂的应用CTU和磁共振水成像 让整个尿路清清楚楚,影像学检查左肾萎缩,CTA:多支供血、血管纤细,ENA多肽酶谱抗核小体抗体抗ds-DNA抗体抗Sm抗体抗SSA抗SSB抗URNP抗体DNA结合率ANCA和抗GBM,血清免疫学检查,ANCA是一类针对中性粒细胞主要颗粒成分和单核细胞溶酶体的自身抗体，是AAV特征性血清学标记两个主要靶抗原： 丝氨酸蛋白酶3(PR3) 髓过氧化物酶(MPO)p-ANCA核周型 c-ANCA胞浆型,肾脏病理,诊断肾脏疾病的金标准当诊断不太清楚时穿当不知如