心脏病剖宫产麻醉处理卢家凯

心脏病剖宫产麻醉处理,Heart Diseases, C-section & Anesthesia,首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 卢家凯,概况,全世界每年至少有1.6亿妇女妊娠, 约90%的孕产妇死亡发生在发展中国家心脏病作为导致孕产妇死亡的原因,由原来的第4位上升至第2位, 发病率为14%, 病死率为0.8%左右妊娠3234周、分娩期及产褥期的最初3天内，心脏负荷逐渐加重，是心脏病孕妇的危险时期，易发生心力衰竭,在美国,妊娠合并心脏疾患者占总妊娠妇女总数的0.14%, 先天性心脏病者在其中所占比例增加(7080%), 由于高龄妊娠和冠心病治疗水平的增加,冠心病孕产妇也在增加。心脏病孕产妇病死率从30年代的6%,下降到目前的0.52.7%.,安贞妊娠合并心脏病296例心脏病分布,172例,84例,35例,3例,2例,剖宫产的比例为81.74%,心衰发病情况,风心病9例,二尖瓣狭窄伴心房纤颤6例,主动脉瓣狭窄3例,先心病16例,间隔缺损伴重度肺动脉高压9例,艾森曼格综合征6例,马凡氏综合征1例,其中25例心衰患者,心衰发生时间与病人预后之间的关系,母亲心功能对围产儿预后的影响,P值,4600例 2008年完成心脏手术 5000例,北京安贞医院：,1700,2342,2006,安贞医院5年妊娠合并心脏病情况,病例1,患者, 24岁，术前诊断宫内孕36+周，孕1产0，妊娠合并先天性心脏病，动脉导管未闭，重度肺动脉高压，低蛋白血症术前一天超声心动检查结果：先天性心脏病，动脉导管未闭，大动脉水平左向右分流，重度肺动脉高压(SPAP90mmHg)，右室壁增厚，双心室增大,二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉主干及分支增宽拟于硬膜外麻醉下行剖宫产术,病例1,入室后局麻下行桡动脉及中心静脉穿刺，血压160/89mmHg，心率103次/分，血氧饱和度98%，于腰椎1-2间隙行硬膜外穿刺置管，穿刺针进针深度3cm，向头置管4cm。局麻药选用2%利多卡因和1%罗哌卡因1：1混合,3ml试验量后根据麻醉平面逐渐追加药物4ml，3ml，5ml直至平面满意取出胎儿前下肢止血带充气防止回心血量骤增。剖出胎儿后予腹部沙袋加压。血管活性药采用多巴酚丁胺5g/kg/min。术中入液500ml，出血250ml，尿50ml术后回sicu，3天后转回产科,安贞医院临床病例总结,艾森曼格综合征患者剖宫产的麻醉处理 高志峰 卢家凯 卿恩明 艾森曼格综合征（Eisenmenger syndrome）为一组由先天性心脏病引起的肺动脉高压、右向左分流的综合征群。其特点为左向右分流型先天性心脏病伴显著性肺血管阻力升高，使肺动脉压达到或超过体循环压力，导致血液通过心内或心外异常通路产生双向性分流或右向左分流。艾森曼格综合征被认为是妊娠的禁忌, 2009,妊娠合并先天性心脏病剖宫产的麻醉管理 夏星 卢家凯 卿恩明 随着外科技术以及内科治疗的发展，许多先心病患者获得了完全的外科矫治或姑息治疗，没有条件或失去手术机会的病人也可以通过有效的内科治疗得以延长生命，因而，合并先天性心脏病的孕产妇的比例有明显增加的趋势，合并先天性心脏病也成为孕产妇死亡的第三大原因1,2。尽管这种高危妊娠推荐在良好的镇痛下采取产道分娩，但仍有部分病人需施行剖宫产手术，有些则需要经剖宫. 2009,先心病孕妇围术期处理要点,血流动力学监测:对于分流量较大、轻度以上肺动脉高压、年龄较大和伴有其它全身性疾病的先心病孕产妇应首选有创循环监测。绝大多数可在硬膜外阻滞下完成:心功能,凝血,肺高压硬膜外阻滞选择逐渐增加剂量、缓慢达到满意麻醉平面的方法 适当强心和注意改善肺循环阻力对于未修复的主动脉缩窄患者，妊娠后期和分娩时有左室衰竭、主动脉破裂或形成夹层的危险 合并艾森曼格综合征孕产妇的病死率可达3670%，,病例2,患者31岁，宫内孕35周，孕2产0，妊娠合并先天性心脏病，动脉导管未闭，艾森曼格综合症，重度肺动脉高压 （106），双向分流, 心功能级低氧血症，特发性血小板减少（6），低蛋白血症17/10急诊手术，术前入住sicu,术前血气,病例2,经全院会诊, 终止妊娠拟于全麻下行剖宫产术入室前行桡动脉穿刺及中心静脉穿刺入室血氧饱和度91%，心率82 bpm，BP170/92mmHg,病例2,麻醉诱导：丙泊酚60mg，氯胺酮60mg，罗库溴胺20mg麻醉维持：持续泵注丙泊酚，芬太尼0.2mg，咪达唑仑5mg，哌库溴胺8mg血管活性药: 爱倍0.30.5 g/kg/min 多巴酚丁胺35 g/kg/min 凯时5 ng/kg/min双下肢止血带,病例2,剖出一女性活婴，体重1765g，出生1分钟Apgar 7分，5分钟Apgar 10分术毕放置漂浮导管PAP112/100mmHg，CVP10mmHg术中入液800ml(胶500,晶300)，出血300ml，尿量200ml,术后血气,术后超声,15:00回sicu，BP 158/91mmHg, PAP150/90mmHg, VT500ml，FiO2 100%，SPO2 100% HR103次/分， 丙泊酚15ml/h，多巴酚丁胺3 g/kg/min ，凯时5 ng/kg/min, 爱倍0.30.5 g/kg/min15:30 HR112次/分,BP 173/95mmHg, PAP171/96mmHg16:00 HR120次/分，BP 153/87mmHg, PAP153/96mmHg SPO2 97%, 血小板1u17:20 HR129次/分，BP 163/100mmHg, PAP158/102mmHg ，SPO2 98%, SNP 1.0g/kg/min 泵注18:30清醒，镇静咪达唑仑20mg+芬太尼0.5mg/50ml，输血小板1u19:00多巴酚丁胺调至 10g/kg/min ，凯时调至10 ng/kg/min,持续镇静,病例2,术后血气,病例2,18/107:00 持续镇静9:20血小板1u，停爱倍12:00悬红2u21:00 白蛋白10g,病例2,19/100:15 血压下降至79/56mmHg，调多巴酚丁胺至15ml/h, 降低镇静药剂量7:00降低镇静药剂量15:00 白蛋白10g19:00维持治疗21:00 血浆200ml,病例2,10-20日0:00 多巴酚丁胺调至12ml/h, 降低镇静药剂量5:20 血浆200ml7:00 血浆200ml8:00 HR130次/分，BP 100/68mmHg, PAP114/76mmHg SPO2 89%10:00 HR133次/分，BP 98/65mmHg, PAP113/70mmHg SPO2 82%16:00 米力农0.5 g/kg/min, 万他维10g/Q4h雾化吸入，艾力达5mg胃管给药16:30 白蛋白10g,多巴酚丁胺调至10g/kg/min19:00 HR136次/分，BP 100/65mmHg, PAP103/68mmHg SPO2 95% 多巴酚丁胺调至8 g/kg/min,病例2,10-21日4:00白蛋白10g7:00 HR121次/分，BP 102/68mmHg, PAP118/72mmHg SPO2 93%9:00 艾力达5mg 胃管给药,多巴酚丁胺调至5 g/kg/min, 停镇静13:15 HR133次/分，BP 113/73mmHg, PAP128/54mmHg SPO2 91%，试脱机15:30 HR136次/分，BP 103/60mmHg, SPO2 92%,RR 14次/分，拔气管导管, 拔管前血气 14：20 PH7.529，PCO236.5mmHg，PO251.1 mmHg，SO288.8%10-22日 巴酚丁胺调至3 g/kg/min10-23日16:35转出,瓣膜病孕妇围术期处理要点,当出现以下情况时应该进行超声心动图检查，判别是否存在病理性瓣膜异常：舒张期杂音、连续性杂音、收缩期杂音增加或当杂音伴随临床症状和ECG异常心脏瓣膜关闭不全的孕产妇对妊娠的耐受程度要强于瓣膜狭窄患者 二尖瓣狭窄（MS）占孕产妇风湿性心脏瓣膜病的90，大约25的患者在妊娠期间才出现症状，重度MS孕产妇的病死率为5%主动脉瓣狭窄（AS）的孕产妇临床症状出现较晚，只有当瓣口面积小于1cm2时才会出现症状。一旦出现症状，病死率较高可在硬膜外阻滞下进行阴道分娩或在硬膜外/全麻下剖宫产在左室功能下降、左心梗阻（主动脉瓣狭窄，瓣膜口1.5cm2、二尖瓣狭窄, 瓣膜口4.5mmol/L，原则上每日达到负平衡，争取减慢过快的心率，尽早结束分娩，减轻产妇心脏负担。入住妇产科期间，患者未诉明显不适，但双肺听诊呼吸音粗。再次行超声心动检查，结果示：左心，右房扩大，左室舒末内径：70mm，左室收缩功能明显下降，EF：28，二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（轻中度）。,病例4,为进一步调整心功能，转入我院CCU，治疗方面：倍他洛克换为阿替洛尔 25 mg, Bid，地高辛片加量，由0.125mgQd改为0.25mgQd，加用万爽力(曲美他嗪) 20 mg，po Tid ，其余治疗基本同产科，患者在CCU治疗期间，未诉明显不适，心功能得到进一步加强于手术前1天床旁超声心动检查，结果示：左室舒末内径：65mm，EF：35，二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（中度），主动脉瓣关闭不全（轻度），左心功能减低。,病例4,多科会诊以及院内组织各科专家集体大讨论后，决定尽早结束孕妇产程，以减轻其心脏负荷，在连续硬膜外麻醉下施行子宫下段剖宫产术。患者未用术前药，入室后常规监测，HR：96次/分，Spo2 96，吸氧后血氧饱和度能够达到100，开放静脉，行桡动脉穿刺，ABP：120/70mmHg，行右侧颈内静脉穿刺。多巴酚丁胺 5g/kg/min，凯时5ng/kg/min右侧卧位，于L2-3行穿刺，过程顺利，置管翻身平躺后，给予1.5%利多卡因5毫升，3分钟后，再次给予3毫升1.5%利多卡因，无不适后，测平面，再次给予4毫升1.5%利多卡因，麻醉平面达到T10。麻醉效果满意，开始手术，手术开始后测中心静脉压力为10cmH2O, 手术过程中分别追加1.5%利多卡因7毫升和5毫升。,病例4,术中剖出1活男婴，体重2050g，Apgar评分为91010。出生后立即气管插管，由气道滴入固尔苏160mg。胎儿剖出后，孕妇循环波动不明显。手术过程顺利，术中出血100ml,输液600ml。术毕各项生命体症没平稳，BP：105/74mmHg，HR：106次/分，Spo2 100，术毕返回SICU。入住SICU后当天行床旁超声心动检查，结果示：左室舒末内径：69mm，EF：40，二尖瓣返流（中度），三尖瓣返流（轻度），SPAP：39mmHg，左室收缩功能下降。在SICU期间治疗基本同CCU和麻醉术中处理，3天后加用华法令3 mg，po Qn，并严格监测凝血功能。,病例4,术后3天患者生命体症平稳转回妇产科病房，治疗同SICU。在产科期间，再次行心电图检查：窦速，心率120次/分，双房扩大，偶发房早，左室肥大，T波改变。床旁超声心动检查：左心扩大，左室舒末内径：63.9mm，EF：31。二尖瓣返流（中重度），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻），SPAP：36mmHg，左室收缩功能下降。床旁胸片：双肺纹理粗重紊乱，似见斑片状模糊阴影，符合扩张性心肌病的影响学表现。术后16天患者出院。,78%的围生期冠脉夹层孕产妇没有冠心病危险因素，在冠脉损伤中，84%发生在LADA,产后肌肉或静脉注射麦角新碱与MI 相关，原因是它可导致冠脉痉挛,原先就有缺血性心脏病的孕产妇尤其危险，她们属于麦角新碱的应用禁忌,在产后早期出现的MI，自发性冠脉夹层形成是最常见原因，病理生理学机制与主动脉夹层的形成相似，但是确切机理尚不清楚。,多见于妊娠晚期或产褥期，首次和再次妊娠无区别。如果MI在分娩2周内发生，死亡率为45%。典型病人表现是缺血性胸痛，同时出现ECG异常，以及心肌酶提高。 当在分娩时发病，症状可被掩盖或钝化，ECG和心肌酶也可出现不敏感现象。此时，诊断MI的敏感性指标，特异性的肌钙蛋白I0.15ng/ml比肌酸激酶更敏感，后者可在正常分娩时增高。,在英国， 妊娠后新发心脏病如：围生期心肌病、心梗和主动脉夹层占孕产妇死亡的1/6。,对于高度怀疑特别是对于已知有心脏病危险因素孕妇（1）放宽作放射介入检查的限制，（2）早期心内科专家的介入，（3）分娩过程中的有创监测。,合并心脏病孕妇危险分级,心脏病孕妇麻醉处理难点,血流动力学监测/调节/维护右心功能评估与支持肺循环状态的监测与调节,合并心脏病孕产妇选择全麻的主要原因,目前正在进行抗凝治疗并且凝血机制异常；明显的循环状态不稳定；心力衰竭没有得到满意控制；严重瓣膜病、重度肺高压考虑围术期发生急性心力衰竭可能较大；诊断不明的心脏病孕产妇行急诊剖宫产术。,导致出现临床问题的主要原因,不能准确诊断各专业人员之间缺乏沟通缺乏清晰的心脏病处理常规不能动态、客观地分析临床情况,安贞心脏病孕产妇麻醉处理体会,充分的术前准备合适的血流动力学监测硬膜外阻滞为主的麻醉方法积极的循环干预措施注重术中、术后处理的连续性,降低心脏病孕妇死亡率的措施,应用适合的手段早期发现和诊断得到专家的指导性建议多专业团队支持制定分娩计划,安贞常规:,心脏病妊娠的禁忌症：心脏病变较重，心功能级及级患者。既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎，年龄在35岁以上，心脏病病程较长者。凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠必须用较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之渡过妊娠与分娩。对顽固性心力衰竭的病例，应与麻醉科和内科医生配合，在严密监护下行剖宫取胎术。如果患者拒绝终止妊娠，联系患者所在地的妇幼保健机构，共同监测患者孕期的病情发展，如有心功能恶化情况