《胸部诊断学讲》PPT课件

FanH.,胸部诊断学,衡水市第四人民医院心胸外科,FanH.,范围颈部以下、腹部以上的区域胸廓胸骨、肋骨和胸段脊柱所组成，前部较短，背部稍长胸部检查的内容胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心和淋巴结等。,FanH.,FanH.,胸部疾病的检查方法常规的一般体格检查X线检查肺功能检查血气分析病原学细胞学、组织学检查其他有关的生化检查,FanH.,第一节胸部的体表标志,FanH.,一、骨骼标志胸骨上切迹(suprasternalnotch)胸骨柄(manubriumsterni)胸骨角（sternalangle),又称Louis角腹上角:又称胸骨下角(infrasternalangle)剑突（xiphoidprocess）肋骨（rib）共12对。浮肋(freeribs)肋间隙（intercostalspace)肩胛骨（scapula）脊柱棘突（spinousprocess）肋脊角（costalspinalangle）,FanH.,FanH.,二、垂直线标志前正中线(anteriormidline)即胸骨中线锁骨中线(midclavicularline)(左、右)胸骨线(sternalline)(左、右)胸骨旁线(parasternalline)(左、右)腋前线(anterioraxillaryline)(左、右)腋后线（posterioraxillaryline)(左、右）腑中线（midaxillaryline）（左、右）肩胛线（scapularline）（左、右）后正中线（posteriormidline）即脊柱中线,FanH.,FanH.,FanH.,三、自然陷窝和解剖区域腋窝（axillaryfossa）胸骨上窝（suprasternalfossa）锁骨上窝（supraclavicularfossa）锁骨下窝（infraclavicularfossa）肩胛上区（suprascapularregion）肩胛下区（infrascapularregion）肩胛间区（interscapularregion）,FanH.,FanH.,FanH.,四、肺和胸膜的界限气管在平胸骨角处分为左、右主支气管分别进入左、右肺内右主支气管粗短而陡直，分为3支，分别进入右肺的上、中、下3个肺叶左主支气管细长而倾斜，分为2支，分别进入左肺的上、下2个肺叶,FanH.,FanH.,肺界肺尖肺上界肺外侧界肺内侧界肺下界叶间肺界叶间隙斜裂水平裂胸膜脏层胸膜（visceralpleura）壁层胸膜（parietalpleura）胸膜腔肋膈窦(sinusphrenicocostalis),FanH.,FanH.,FanH.,FanH.,FanH.,FanH.,FanH.,第二节胸壁、胸廓与乳房,FanH.,一、胸壁（chestwall）营养状态皮肤淋巴结骨骼肌发育静脉皮下气肿(subcutaneousemphysema)捻发感或握雪感捻发音胸壁压痛肋间隙,FanH.,二、胸廓成年人胸廓的前后径与左右径的比例约为11.5小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等扁平胸（flatchest）前后径不及左右径的一半桶状胸（barrelchest）为胸廓前后径增加，与左右径几乎相等，甚或超过左右径,FanH.,佝偻病胸(rachiticchest）佝偻病串珠(rachiticrosary)肋膈沟(Harrisongroove)漏斗胸(Pectusexcavatum,funnelchest)鸡胸(Pectuscarinatum,pigeonchest)胸廓侧变形胸廓局部隆起脊柱畸形引起的胸廓改变,FanH.,FanH.,FanH.,FanH.,三、乳房,FanH.,FanH.,FanH.,注意事项正确的程序包括引流乳房部位的淋巴结先作视诊，再作触诊,FanH.,视诊对称性(symmetry)表观情况(superficialappearance)颜色水肿乳头(nipple)位置、大小、是否对称有无倒置或内翻、乳头回缩、分泌物、出血、活动度、色素沉着皮肤回缩（skinretaction）使胸肌收缩乳房悬韧带拉紧动作腋窝和锁骨上窝红肿、包块、溃疡、瘘管、瘢痕,FanH.,FanH.,FanH.,FanH.,触诊分界坐位仰卧位4个象限先健侧后患侧手指、手掌平置，应用指腹，轻施压力旋转或来回滑动触诊左侧由外上象限开始，顺时钟方向，最后触诊乳头右侧沿逆时钟方向进行有无红、肿、热、痛、包块乳头有无硬结、弹性消失和分沁物,FanH.,FanH.,FanH.,正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感乳房是由腺小叶所组成，勿误为肿块注意下列物理征象1、硬度和弹性(consistencyandelasticity)硬度增加和弹性消失2、压痛（tenderness）,FanH.,3、包块（masses）部位(location)以乳头为中心，按时钟钟点的方位和轴向予以描述，包块与乳头间距大小(size)长度、宽度、厚度外形(contour)是否规则、边缘、粘连固定硬度(consistency)柔软、囊性、中等硬度、极硬压痛(tenderness)有无压痛及其程度活动度(mobility)是否可自由移动腋窝、锁骨上窝及颈部淋巴结有否肿大,FanH.,FanH.,FanH.,第三节肺和胸膜坐位或仰卧位充分暴露环境舒适温暖良好的光线应包括视、触、叩、听四个部分,FanH.,一、视诊呼吸运动中枢神经、神经反射、体液因素调节呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，一般成人静息呼吸时，潮气量约为500ml呼气为被动运动吸气和呼气与胸膜腔内负压、进出肺的气流及胸内压力变化密切相关,FanH.,FanH.,FanH.,FanH.,FanH.,吸气时可见胸廓前部肋骨向上外方移动，腹部向外隆起呼气时前部肋骨向下内方移动，腹部回缩男性和儿童的呼吸以膈运动为主腹式呼吸女性的呼吸则以肋间肌的运动为主胸式呼吸,FanH.,某些疾病可使呼吸运动发生改变上呼吸道部分阻塞“三凹征”吸气性呼吸困难下呼吸道阻塞呼气性呼吸困难Litten现象,又称膈波影,即观察呼吸时膈肌移动情况,FanH.,FanH.,呼吸频率16-18次/min，新生儿44次/minR：P=1:4呼吸过速(tachypnea)超过24次/min体温升1C，呼吸增加4次/min呼吸过缓(bradypnea)低于12次/min呼吸浅快呼吸深快深长呼吸(Kussmaul呼吸),FanH.,FanH.,呼吸节律均匀整齐潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）间停呼吸（Biots呼吸）机制：呼吸中枢的兴奋性降低抑制性呼吸胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动暂地突然受到抑制叹息样呼吸多为功能性改变,FanH.,FanH.,FanH.,FanH.,二、触诊胸廓扩张度(thoracicexpansion)两手置于胸廓下面的前侧部左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突拇指尖在前正中线两侧对称部位手掌和伸展的手指置于前侧胸壁嘱患者作深呼吸运动观察比较两手的动度是否一致,FanH.,FanH.,FanH.,语音震颤（vocalfremitus）被检查者发“yi”音传到胸壁所引起共鸣的振动，由检查者的手触及，又称触觉震颤影响语音震颤强弱的因素：*气管、支气管是否通畅*胸壁传导是否良好*发音的强弱、音调的高低*胸壁的厚薄*支气管至胸壁距离,FanH.,FanH.,最强:肩胛间区、胸骨旁第、肋间隙最弱：肺底男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强前胸、右胸上部较前胸下部、左胸上部强语音震颤增强见于：肺泡内有炎症浸润（传导良好）；接近胸膜的肺内巨大空腔（产生共鸣）,FanH.,语音震颤减弱或消失见于：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿,FanH.,胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)两层胸膜表面粗糙，呼吸时相互摩擦检查者的手感觉到呼吸两相均可触及，吸气相末最清楚有如皮革相互磨擦的感觉胸廓的下前侧部易触及,FanH.,三、叩诊叩诊的方法间接叩诊（mediatepercussion）叩诊板叩诊锤垂直方向直接叩诊（immediatepercussion）被检查者取坐位或仰卧位,FanH.,板指平贴于肋间隙并与肋骨平行力量均匀，轻重适宜每次叩击下腕关节运动左右、上下、内外对比注意叩诊音的变化,FanH.,FanH.,FanH.,先查前胸锁骨上窝-第肋间隙,从上至下次查侧胸壁被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下至肋缘后查背部被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘,FanH.,FanH.,影响叩诊音的因素胸壁组织厚薄胸廓骨骼支架大小肋软骨是否钙化及胸廓是否变硬胸腔内积液肺内含气量肺泡的张力和弹性,FanH.,叩诊音的分类清音（resonance）正常肺的叩诊音过清音(hyperresonance)见于正常儿童及肺气肿的患者鼓音(tympany）左胸下侧方可叩得浊音（dullness）见于肺部含气量减少或有炎症浸润时实音（flatness）见于大量胸腔积液者,FanH.,正常叩诊音正常胸部叩诊音：清音音响强弱和高低与肺的含气量、胸壁的厚薄、邻近器官的影响有关前胸上部较下部、右肺上部较左胸上部相对稍浊背部较前胸稍浊、右侧腋下较左侧稍浊左腋前线下方叩呈鼓音（Traube鼓音区）,FanH.,肺界的叩诊肺上界即肺尖的宽度，颈肌-肩胛带由斜方肌前缘中央部叩向外和叩向内清音带的宽度即为肺尖的宽度正常5-6cm，又称Kronig峡右侧较左侧稍窄肺前界相当于心的绝对浊音界,FanH.,肺下界两侧肺下界大致相同平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间位置因体型、发育的不同而有差异,FanH.,肺下界的移动范围相当于呼吸时膈的移动范围叩诊方法：先于肩胛线上叩出肺下界的位置深吸气叩肺下界的最低点，深呼气叩肺下界的最高点最高点至最低点即为肺下界的移动范围正常人肺下界的移动范围为6-8cm移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关,FanH.,侧卧位的胸部叩诊近床面可叩得一条相对浊音带该带的上方区域可叩出浊音三角区，底朝床面，尖指脊柱朝上的一侧的肩胛下角处可叩得浊音区，撤去枕头后此浊音区消失,FanH.,胸部异常叩诊音定义：正常肺清音区范围出现浊音、实音、过清音或鼓音即为异常叩诊音异常叩诊音的类型取决于：*病变的性质*病变范围的大小*病变部位的深浅,FanH.,不能发现叩诊音的改变：*距胸部表面5cm以上的深部病灶*直径小于3cm的小范围病灶*少量胸腔积液叩诊浊音或实音：*肺部大面积含气量减少的病变*肺内不含气的占位病变*胸腔积液、胸膜增厚等病变叩诊呈过清音：肺张力减弱而含气量增多时,FanH.,叩诊鼓音:*空腔病变腔径大于3-4cm，近胸壁*胸膜腔积气金属性回响(空瓮音amphorophony):*空洞巨大，位置表浅,腔壁光滑*张力性气胸浊鼓音:肺泡壁松弛，肺泡含气量减少,FanH.,四、听诊取坐位或卧位肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部上下、左右对称的部位进行对比微张口均匀的呼吸必要时深呼吸或咳嗽数声后立即听诊,FanH.,FanH.,正常呼吸音,FanH.,肺泡呼吸音（vesicularbreathsound)空气在细支气管和肺泡进出所致肺泡弹性的变化和气流的振动的结果吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张呼气时肺泡由紧张变为松弛,FanH.,叹息的或柔和吹风样的“fu-fu”声大部分肺野内均可听及音调相对较低吸气时音强、调高、时长，与吸入肺泡的气流较大、流速快、肺泡紧张时间较长有关呼气时音弱、调低、时短，系呼出气流量渐少、流速减慢、肺泡松弛所致呼气终止前呼气声即先消失，乃呼气末气流量太小不能听及,FanH.,FanH.,影响肺泡呼吸音的因素性别年龄呼吸深浅肺组织弹性的大小胸壁的厚薄,FanH.,支气管呼吸音(bronchialbreathsound)吸入空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音颇似抬舌后经口腔呼气时所发出的“ha”的音响音强而高调可闻及支气管呼吸音的部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近越靠近气管区，音响越强，音调亦越低,FanH.,吸气相短，因吸气为主动活动，吸气时声门增宽，进气较快呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢呼气音较吸气音强而高调吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙,FanH.,FanH.,支气管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平，肺尖前后部可听及,FanH.,吸气音与正常肺泡呼吸音相似，但调较高、较响亮呼气音与支气管呼吸音相似，但稍弱，音调稍低，管样性质少在吸气和呼气之间有极短暂的间隙吸气相与呼气相大致相同,FanH.,FanH.,异常呼吸音异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡内的空气流量减少流速减慢呼吸音传导障碍在局部、单侧或双肺出现,FanH.,FanH.,FanH.,发生的原因胸廓活动受限呼吸肌疾病支气管阻塞压迫性肺膨胀不全腹部疾病,FanH.,肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强呼吸运动及通气功能增强进入肺泡的空气流量增多空气流速加快发生原因：需氧量增加致呼吸深长和增快缺氧兴奋呼吸中枢致呼吸运动增强血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长。,FanH.,一侧肺泡呼吸音增强病侧肺泡呼吸音减弱健侧代偿性肺泡呼吸音增强呼气音延长下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄呼气的阻力增强肺组织弹性减退呼气的驱动力减弱,FanH.,断续性呼吸音肺内局部性炎症或支气管狭窄空气不能均匀地进入肺泡伴短促的不规则间歇，又称齿轮呼吸音（cogwheelbreathsound）粗糙性呼吸音支气管粘膜不光滑或狭窄使气流进出不畅所形成,FanH.,异常支气管呼吸音正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音(tubularbreathsound)原因肺组织实变致密肺实变组织易于传导支气管呼吸音部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较弱,FanH.,FanH.,肺内大空腔肺内大空腔与支气管相通其周围肺组织有实变存在压迫性肺不张*胸腔积液时于积液区上方有时可听到支气管呼吸音*弱而遥远,FanH.,FanH.,异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音肺部实变区域较小且与正常肺含气肺组织混合存在肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖,FanH.,罗音（rale）是呼吸音以外的附加音湿罗音（moistrale）吸气时气体通过呼吸道内稀薄分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音小支气管壁分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音,FanH.,FanH.,特点断续而短暂，一次常连续多个出现于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期部位较恒定性质不易变中、小水泡音可同时存在咳嗽后可减轻或消失,FanH.,分类按罗音的音响强度可分为响亮性湿罗音病变周围具有良好的传导介质非响亮性温罗音声音较低病变周围有较多的正常肺泡组织传导过程中声波逐渐减弱听诊时感觉遥远,FanH.,按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分为粗湿罗音(coarserales)发生于气管、主支气管或空洞部位多出现在吸气早期气管处听及粗湿罗音，谓之痰鸣中湿罗音(mediumrales)发生于中等大小的支气管多出现于吸气的中期,FanH.,细湿罗音(finerales)发生于小支气管多在吸气后期出现捻发音(crepitus)极细而均匀一致的湿罗音多在吸气的终末听及细支气管和肺泡壁因分泌物存在互相粘着陷闭时吸气气流冲开所发出的高音调、高频率的细小爆裂音,FanH.,FanH.,FanH.,FanH.,FanH.,肺部局限性湿罗音该处的局部病变两侧肺底湿罗音心力衰竭所致的肺淤血支气管肺炎两肺野满布湿罗音急性肺水肿严重支气管肺炎,FanH.,干罗音（rhonchi）气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础炎症引起的粘膜充血水肿和分泌物增加支气管平滑肌痉挛管腔内肿瘤或异物阻塞管壁被管外肿块压迫引起的管腔狭窄等,FanH.,FanH.,FanH.,FanH.,特点持续时间较长带乐性的呼吸附加音音调较高，频率约300-500Hz持续时间较长，吸气及呼气时均可听及但以呼气时为明显强度和性质易改变部位易变换瞬间内数量可明显增减发生于主支气管以上大气道的干罗音，有时不用听诊器可听及，称喘鸣,FanH.,分类根据音调的高低可分为高调干罗音(sibilantrhonchi)：哨笛音音调高，其频率可达500Hz以上呈短促的“zhi-zhi”声或带乐音性多起源于较小的支气管或细支气管低调干罗音(sonorousrh