压疮的预防和管理新进展

压疮的预防与管理新进展,郸城县第二人民医院内一科王玉红,内容提要,压疮概述压疮的分期压疮的风险评估压疮的预防压疮的监控手术患者压疮管理儿科压疮管理,压疮概念,2007年：皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素与压疮的发生和发展有关，需要进一步证实。2009年：皮肤和皮下组织局限性损伤，常发生在骨隆突处，一般有压力或者压力联合剪切力引起。,目前临床主要存在问题,护士教育不够重视对压疮评估不够准确在压疮预防和治疗方 面还在使用一些过时 或不恰当的方法和手段病人及家属知识的缺乏,压疮的分期 stage,I期II期III期IV期 2009年NPUAP和EPUAP发布的指南上又多了两种压疮的分级无法分级（SDTI）可疑深部组织受损（Unstagebal）,I期：,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,股骨大转子期压疮,I期压疮-压红,使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血,II期：皮肤损伤在表皮或真皮，临床上可看到表皮损伤、水疱或表浅的火山状伤口，临床表现为一个浅的开放性溃疡（皮肤擦破），伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉，或者出现水泡。,背部期压疮,II期压疮如果出现水疱的处理,处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。,III期：皮下组织受到侵犯，但尚未侵犯筋膜层；临床可见较深的火山状伤口，且已侵蚀邻近组织，皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。,IV期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道,III-IV期压疮的治疗方案,干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料,可疑深部组织损伤期深度未知 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑 紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,美国补充的分期方法,美国补充的分期方法,不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除,压疮现患率和发生率,进30年来，各国压疮发生率并未明显下降英国医院（包括保健机构）的压疮发生率为10.2%，其中59%为院内压疮我国无权威数据，现有研究显示压疮现患率为1.6%，院内压疮现患率为0.62%,其中ICU患者现患率最高为11.9%，老年患者次之为7.2%,压疮现患率和发生率,国外：2007年意大利571例患者压疮现患率为27%。 2011年，约旦302例患者压疮现患率为12%国内：2009年，2913名住院患者压疮现患率为1.78%。 2011年，12所医院39952例住院患者压疮现患率为 1.58% 不同国家，不同调研 时间、不同人群中压疮 现患率有差异,压疮的风险评估,识别压疮的高危因素压力 剪切力 摩擦力 潮湿 局部皮温升高营养不良 运动障碍体位受限 手术时间高龄 吸烟使用医疗器械合并心脑血管等疾病 （手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）,压疮风险评估,识别压疮的高危人群脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、肥胖患者、营养不良患者、严重认知功能障碍的患者应针对高危人群，结合当地医疗规范，加 强压疮预防与管理,学习压疮风险评估表的使用使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性与其他量表相比， Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法 Braden Q Scale适用于儿童,压疮风险评估,体位的变换支撑面选择皮肤护理敷料预防压疮营养支持健康教育,压疮的预防,入院病人压疮危险因素分析流程,用BRADEN SCALE 进行评分,是,否,新病人入院,低危15-16分,高危12分,中危13-14分,是否压疮高危病人,填写压疮报表并在护理记录单上记录,存在的问题,活动方式和活动能力,感觉,潮湿,营养,摩擦和剪切力,科室压疮小组成员,压疮小组再次确认处理,压力的缓解关键,建立翻身卡，定时翻身，落实执行使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，改善皮肤微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人）受压部位可粘贴水胶体敷料（如：多爱肤、康惠尔等）,压疮预防皮肤护理要点 Nursing points,卧姿-至少每2小时翻身一次-侧卧位30度-床头摇高角度必须小于30-骨突处使用泡棉或枕头予以保护,坐姿,头稍向前5-10C 身体靠近椅背 大腿与身体为90-100C 椅子扶手高度要合适 椅子高度40-43厘米 双腿着地 坐骨处已发生压疮的患者应避免垂直坐起,体位变换,鼓励患者自主活动协助患者进行体位变换时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力、避免拖、拉、拽患者或家属拒绝进行体位变化者需及时记录,翻身-减压,900,300,注意,体位变换,体位变换时间频率因人而异压疮高危患者至少2h变换一次体位-受压部位皮肤在接触压力15分钟内可见性充血反映能消退则认为皮肤可承受2h的压力-如15分钟内皮肤压红不消退，翻身时间应缩短-压红不消退者禁止按摩,体位变换,侧卧位时尽量选择30C侧卧位除非病情需要，尽量避免长时间摇高床头超过30C 体位、半坐卧位和90C侧卧位充分抬高足跟,体位变换,坐在没有减压垫的椅子上每次最长不超过2小时骶尾部或坐骨存在压疮时应限制每天坐位少于3次，每次少于60分钟坐轮椅患者应每15-30分钟减压15-30秒，或由护士帮助小时转换支撑点,支撑面的选择,高危风险患者必须使用较高级的支撑面使用支撑面仍需定时进行体位变换不要使用小泡（直径小于10cm)交替式减压空气床垫或减压垫在椅子或轮椅上使用减压坐垫避免使用环状或圈形装置、充水手套、合成羊皮垫根据需要选择：全身性支撑面或局限性支撑面,预防压力的误区 Misconception,减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。圆环状设备（例如环状垫子、气圈）可造成静脉淤血和水肿，Crewe报道环状垫子很有可能引起褥疮而不是预防褥疮。,分隔式气圈,预防压力的误区 Misconception,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,当用于1期PU的部位，局部血供减少10-15%。,不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,预防剪切力 Prevention of shear stress,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间（ 30， 30）,荞麦垫海绵垫自制水垫,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区 Misconception,2.酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防Prevention of friction,翻身床,正确的翻身手法,预防潮湿的误区 Misconception,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处,难点difficulty,目前临床上对于压疮的护理难点主要在于无法及时的发现I期压疮。通常II、III及IV期压疮因为涉及皮肤破损，因此较容易发现。下面我们就来看看如何快速准确的识别I期压疮，将压疮的发展遏制在萌芽之中，从而提高患者生活质量。,如果按压后皮肤恢复速度较快，无法及时判断后按压后是否变色，这该如何处理？ 手指按压3秒红斑不变白为期压疮， 应缩短翻身时间,可以采用透明片来进行按压,如果碰上肤色较黑暗的患者，该如何及时发现局部皮肤问题呢？,碰上这样的患者的话，就要采取综合的办法来判断了，包括用手触诊局部的皮温、是否有肿胀以及询问患者是否有疼痛或瘙痒的感觉,皮肤的观察包括局部的皮温、有无水肿以及皮肤的硬度，特别是在一些肤色较深暗的患者身上更要注意2009 NPUAP/EPUAP,皮肤护理,定时检查全身皮肤情况，尤其是骨突受压处皮肤除骨隆突受压部位外，还应关注医疗器械相关性压疮对皮肤的损害保持皮肤清洁、保持皮肤舒适湿度禁止对受压部位用力按摩大小便失禁的处理,减少摩擦力,正确的翻身手法水胶体敷料（多爱肤DuoDEM、安普贴等）,敷料预防压疮,高危风险患者可选用敷料预防压疮泡沫敷料、水胶体敷料、透明敷料和液体敷料均可用于压疮的预防,敷料预防压疮,使用敷料不能替代体位变换每天都应揭开敷料观察局部皮肤情况泡沫敷料最长可5-7天更换一次，水胶体敷料3-5天更换一次，透明敷料约3天更换一次当敷料脱落、被大小便污染或污浊时应立即更换,营养支持,根据患者病情，给予合适的热量与蛋白质饮食对不能经口进食的患者，给予鼻饲或静脉输入机体所需各种营养物质，以保证患者的营养需要必要时请营养师会诊，全面评估患者的营养状况制定合理的饮食检测患者的摄入和排出，以保持机体的营养动态平衡,健康教育,指导患者及家属定时改变体位指导患者及家属选择合适的支撑面指导患者及家属正确的皮肤护理指导患者进食合适的热量和蛋白质饮食指导患者及家属识别一期压疮，发现皮肤问题及时就诊,压疮的监控,疮预警管理组建医院“压疮专业小组”建立压疮的监测制度-压疮评估及时上报-压疮预防制度及指引-压疮管理制度压疮知识技能的培训压疮持续质量改进,压疮预警管理实践指引,预警管理是对管理失误现象进行早期警报和早期控制的一种管理活动预警管理是一种研究如何识错、防错、纠错和治错的系统理论方法及早评估和发现风险因素、早期警报及早期预防和控制,压疮预警管理实践指引,压疮小组工作模式,成立压疮专业小组以多学科小组合作为工作模式以调研和检测、教育和培训、指导和帮带为主要工作方法更新全院护理人员的知识结构、推行新理念新方法、改善护理效果为目标,管理制度化,责任护士的监控。三级监控制度 护士长的监控 护理部的监控压疮上报制度 会诊制度 压疮的管理制度 。,2/3/2018,54,压疮的上报制度,凡压疮危险因素评分等于或低于12分的压疮高危病人，应填写压疮及压疮高危病人登记表，并24h内向科护士长报告,2/3/2018,55,压疮的会诊制度,对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组织压疮管理小组进行会诊，并记录会诊意见，认真落实各项预防和护理措施,2/3/2018,56,制定适合本院的上报制度,院内、院外压疮上报流程 压疮 24小时内 记录：位置、时间、分期 院内压疮 院外压疮 24小时内填写压疮报表 24小时内填写压疮报表 （一式两份）病区护士 （一式两份）病区护士 长签字 长签字 24小时内压疮小组会诊 给予指导意见或处理,建立压疮的评估监测制度,高危患者入院时对压疮风险的评估率90%压疮发生后及时上报按压疮护理规范进行及时制定/修改护理措施护理记录单上记录评估分，每班记录皮肤情况,制度,建立非惩罚性上报制度,压疮管理,压疮专业小组或护理部对全院压疮发生率的统计及检测压疮专业小组或护理部定期组织院内压疮原因分析和改进措施的会议,手术室压疮管理,手术压疮的概念,手术室压疮是指在手术的特殊情况下，患者处于特定的手术体位，不能翻身，局部皮肤持续受压而产生的压疮多在术后几小时至6天内发生的压疮，术后1-3天最多见,手术压疮概述,手术患者压疮发生率占4.7%-6.6%美国AORN（手术室护士协会）调查结果显示，占手术安全隐患第四位我国手术压疮发生率3-5%,术中压疮特点,被动体位麻醉后患者无机体防护反应受患者年龄、营养状态、皮肤状态、手术时间、手术体位摆放、术中低血压持续时间、体重指数等方面的影响术中无法实施护理干预措施医护人员对其重视程度不高,术中压疮的预防,考虑具体接受手术患者的额外风险因素： 在手术时不动的持续时间 手术的长度 在手