《补充医疗新》PPT课件

团体补充住院医疗（230）产品介绍,团险市场营销部2008年3月,目录,与230有关的几个概念保险责任与投保规则方案设计探讨,既往症保单生效前患有的已知或应该知道的疾病和症状,如已明确诊断,长期治疗未间断;已明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药;未经医生诊断和治疗,但症状持续存在。免赔额为尽可能降低保费,避免处理赔款产生的管理费用超过赔款额,在条款中设定免赔额，具体又分为每次免赔额和累计免赔额。,责任免除被保险人的理赔申请不属于保险责任范围内,保险人有权依据法律和合同约定拒绝给付保险金。限额给付即最高给付限额。它可分为每个被保险人的最高限额、客户公共的最高限额等，保险公司在限额内承担保险责任。,给付比例为控制医疗费用的过度支出,促进被保险人节约开支,通常以一定的比例给付保险金,剩余未给付部分由被保险人自己负担,即自付额。先期给付按照损失补偿原则,对于在多个保险人同时承保医疗费用保险,应按照份额给予分摊保险责任.社会医疗保险为基本保险,商业健康保险一般在社保的先期给付的基础上进行补充。,医疗的合理性医疗保险承保的医疗诊治是指合理和必需的诊治手段和药品开支.合理医疗是指一般医学界公认的标准检查治疗项目,时间和费用.不包括超前的高精尖的检查治疗项目,也不包括正在试验和研究的医疗手段,检测方法,用药和治疗。过度医疗超出治疗疾病所必需的治疗,如治疗方法不属于治疗相应疾病必需的;频繁使用超出治疗的需求;超剂量用药。,定点医院服务质量较高,管理良好,属当地社保定点,信誉较好,与本公司签订合作协约的医院。认可医院当地专业水平较高的,被社保指定的,与本公司还无合作协约的医院.在特殊情况下如急诊通知公司为公司认可的就诊医院。,目录,与230有关的几个概念保险责任与投保规则方案设计探讨,产品特色与优势,设计更体贴、专为减轻医保人群住院后个人的医疗费用负担,保障更全面，涵盖了医保政策中应由个人承担合理自付费用,充分考虑需求，为客户量身定做不同的支付比例和支付范围,国家政策支持，保费税前列支,投保人可以根据企业员工的需要，自主地选择基本部分保障或加选可选部分保障。,作为主险可与多种险种搭配，制定完善的福利保障计划,超过大病统筹封顶线部分,参加大病统筹的被保险人,医保起付线,医保封顶线,大病封顶线,医保规定个人自负部分,大病统筹自负部分,对图中阴影部分（符合医保规定并由被保险人自付的各项合理医疗费用）扣除免赔额后按约定比例赔付。,保障范围,被保险人住院进行治疗，本公司就符合当地社会医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用按本合同约定的支付范围和支付比例给付补充住院医疗保险金，但累计给付以本合同约定的保险金额为限。应客户要求可加设公共保额，被保险人累计赔付超过个人保额后进入公共保额。,保险责任,保险期限,一年,*不保内容：自费项目与费用、社会基本医疗保险已经支付费用（含个人账户和统筹基金）,被保险人限制,只有参加了社会基本医疗保险的团体员工，才可以作为被保险人参加本保险。被保险人的投保年龄为1675周岁。60周岁以上人员占全体参保人员的比例小于25%。配偶、子女不得作为连带被保险人参加本保险由社保局组织统一投保时没有年龄和超龄人员比例限制，但须提供社保局开具的参加社会基本医疗保险人员清单。,承保对象,凡参加了社会基本医疗保险的团体都可以作为投保人为其已经参加社会基本医疗保险的员工投保本保险。,投保人数限制,最低投保人数20人。人数少于50人的团体,投保时需提供医保报表。严格按照医保报表的人数承保,不得增加或减少（即不接受退休人员投保）；人数大于50人的团体参保人数不能低于团体实际在职人数的90%。如果是社保局统一投保，且要求保险公司不得拒保的，需能保证参加补充保险的参保人员总数与参加社保的参保人员总数之比不低于80%。,保险金额和保险费,本合同的保险金额由投保人和本公司共同书面约定的支付范围和支付比例确定。一经确定，在该保单年度内不得变更。本合同的保险费根据投保人与本公司约定的支付范围和支付比例确定，并在本合同中载明。保险费分为年交、半年交、季交和月交。分期交纳保险费的，投保人交纳首期保险费后，应当按照本合同约定的交费日期交纳其余各期的保险费。,费率表(已参加大病统筹),各年龄段费用比例,超龄人员费率为在职人员费率乘以加费系数,对于首次投保时保险期限不足一年的，可按一年期费率的一定比例收取保费，具体标准如下,健康告知,投保人或被保险人故意不履行如实告知义务，本公司有权解除本合同或该被保险人资格；对于本合同或该被保险人资格解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保险费。社保统保情况下，被保险人不需提供健康告知。,除外责任,团体单独投保时的除外责任：投保前患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全级以上）、心肌梗塞、高血压病（期以上）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、支气管哮喘、肺心病、脑血管疾病、慢性肝炎、糖尿病、类风湿疾病、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、慢性肾脏疾病、先天性疾病、精神病、癫痫、特定传染病、艾滋病、性病或投保时正患病住院的医疗费用。社保统保时，以社保规定为准。,其他规则,特殊病门诊：如果当地医保政策确定其属于基本医保支付的范畴，则特殊病门诊属于团体补充医疗保险的责任范围，赔付比例与住院赔付一致。,保险特点,投保对象：已经参加当地社会基本医疗保险的团体保障范围：1、被保险人在保险责任有效期内住院治疗；2、责任在符合当地社会医疗保险管理规定内；3、对由被保险人自付的各项合理且必要的医疗费用。支付方式：按合同约定的支付范围和支付比例给付补充住院医疗保险金，以约定的累计给付保险金额为限。保费低、保障高专为减轻医保人群住院后个人的医疗费用负担充分考虑不同需求，为客户量身定做不同的支付比例和支付范围国家政策支持，保费列入成本（财社200218号,财企200361号）,核保定价所需资料,所需要的信息，按照保障内容不同有所不同，一般包括：投保单位的基本情况（按照投保书的内容）：企业性质、行业性质、人事管理与薪酬制度等投保单位原有医疗制度和支出情况（近三年）原有医疗保障制度：享受对象、报销范围与比例等等；近三年医疗服务和医疗费用支出的情况：分年度职工人数、住院人次数、住院费用、平均住院费用和平均住院天数、门诊总人次数、总费用等近三年投保单位严重疾病医疗费用发生和使用情况上一年度医保缴费明细职工就诊医院的情况投保单位和参保人群对于补充医疗保险的期望,230公司标准产品与230医保项目产品的比较,补充医疗报销费用：1728元（2220300）90%个人自付费用：492元(300+192),举例：职工甲(35岁)，突发急病住院，送至长春路医大附属一院住院治疗，共花费医疗费用8000元(全部符合医保报销范围)，计算医保报销多少?个人自付多少?,医院门槛费：1200元社保报销比例：85%社保报销费用：5780元（8000-1200）85%个人自付费用：2220元(1200+1020),若该员工投保我司标准补充医疗，免赔额300元,报销比例90%,请计算自付部分.,结论：该员工在此次患病治疗中，个人仅承担了492元的医疗费用.94元的保费为员工结省1728元.员工若投保我司大连补充医疗呢?,目录,与230有关的几个概念保险责任与投保规则方案设计探讨,免赔额/起付线设置每次免赔年度免赔,赔付比例设置,总保额设置,公共保额设置及收费,除外责任灵活处理,可与哪些险种搭配,影响销售的关键,1、销售人员的社保知识2、客户对社保、财务政策的认识3、对客户需求的深层分析4、提高攻克关键人物的技能5、利用医疗数据充实说服力,目标市场定位-已参加医保的企事业单位,目标客户,需求分析,改制的企事业单位（如科研院所）国有大中型企业大中型外资/三资企业中小外贸企业中小IT科技企业,维持医改前的保障水平减少自行负担的医疗费用稳定人才的需要完善员工福利保障制度吸引和稳定人才需要减轻医疗费用支出充分利用4%免税政策固定风险/稳健财务/减轻管理成本,*谨慎或避免介入:机关、民企-服务业、非垄断性国营企业、民企-加工和普通产品制造业,Q&A,我市的一企业职工，因病住三级医院40天，发生费用总计50000元，其中床位费1400元，药品费24000元（其中乙类药品费为20000元，目录外自费药品费为800元），检查治疗费24600元（其中基本医疗保险可以支付部分费用的诊疗费为3000元，基本医疗保险不可以支付的诊疗费为500元）请计算该职工此次住院个人须承担多少费用？若该企业投保你设计的保险方案（保险金额1万，300元免赔额，90%赔付）请问该员工医疗费用中有多少属于补充住院医疗保险赔付范围？该员工投保后可获得多少赔款？,案例计算,注：三级医院起付线850元，报销比例85%，床位费标准30元/天，乙类药品按20%自付后进入统筹，支付部分费用的诊疗项目按25%自付后进入统筹。封顶线5万元。,a.目录外自费药品800元b.超标准床位费1400-30*40=200元c.基本医疗保险不可以支付的诊疗费500元d.乙类药品个人自费费用20000元*20%=4000元e.特殊诊疗费自费部分3000元*25%=750元合计：800+200+500+4000+750=6250元符合统筹医保报销范围医疗费用为：50000625043750元,个人要自费的项目及费用,符合统筹报销范围中个人还需要自付的费用,起付线：850元统筹报销中个人自付：（43750-850）*