《血液透析S》PPT课件

2010血液净化标准操作规程,血液透析,弥散,对流,最常用的血液净化治疗方法之一目前世界上依赖血透存活患者80余万,溶质和水清除原理,内容,1、血液透析患者治疗前准备2、治疗的适应症与禁忌症3、透析处方确定及调整4、血液透析操作5、维持透析患者的管理与监测6、血液透析中并发症的处理7、血液透析充分性的评估,血液透析患者治疗前准备,加强专科随访CKD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科显著降低透析早期死亡率提高长期预后缩短住院时间，降低治疗费用eGFR评估建议每3月一次,血液透析患者治疗前准备,积极处理并发症和合并症贫血建议血Hb100g/L开始EPO治疗维持Hb110-120g/L，不超过130g/L骨盐代谢障碍建议维持血钙2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml血压建议控制血压130/80mmHg其它纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等,加强患者教育，为透析治疗做好心理准备透析知识教育eGFR20ml/min/1.73m2或预计6月内接受HD时开始纠正不良习惯戒烟、戒酒及饮食调控等系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式,血液透析患者治疗前准备,择期建立血管通路上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件eGFR30ml/min/1.73m2内瘘血管透前3-6m或eGFR15-20ml/min/1.73m2建立人造血管通路HD前至少3周建立,血液透析患者治疗前准备,eGFR15ml/min/1.73m2时，更密切随访身体全面评估每2-4周1次症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标进行凝血功能评估签署知情同意书,血液透析患者治疗前准备,适应证,终末期肾病一般指征eGFR10ml/min/1.73m2提前开始HD糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2有严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等,透析时机（透始eGRF）与预后的关系,与以下因素有关基础病因糖尿病肾病患者往往提早开始透析年龄年龄大者常提早透析合并症合并心脑血管疾病等患者常提早透析,透析时机的决定肾功能基础病因、合并症、年龄等,适应证,急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱其它：如严重高热、低体温等,禁忌证,无绝对禁忌证下列情况应慎用-颅内出血或颅内压增高-药物难以纠正的严重休克-严重心肌病变，并有难治性心衰-活动性出血-精神障碍不能配合血液透析治疗,透析处方确定及调整,诱导透析期透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标透前应有凝血功能指标治疗处方时间首次2-3h，后逐次增加时间血流量常150-200ml/min，视情况调整透析器选择相对小面积透析器透析液流速常500ml/min，必要时调整透析液成分常规设定值，除非需要调整透析液温度常36.5oC,超滤总量不超过2L/次速度每次不超过10-15ml/h/kg（或0.35mlKg-1min-1）透析频率开始第一周3-5次/周，后过渡到2-3次/周,维持透析期抗凝剂应用超滤量及超滤速度设定干体重每2周评估一次设定超滤量根据干体重、透析间期体重增长确定设定超滤速度根据超滤量及时间确定要求10-15ml/h/kg(0.35mlKg-1min-1)-spKt/V200ml/d以上透析间期体重增长3-5%心功能较好不作为常规方案,血流速度开始150ml/min(15min左右)逐渐升高到200-400ml/min最低200-250ml/min存在严重心律失常者，可酌情减慢速度,透析液流速一般500ml/min高通量透析可提高至800ml/min溶质浓度钠浓度常为135-140mmol/L钾浓度为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L钙浓度1.25-1.75mmol/L,常用1.25mmol/L温度35.5-36.5oC，常设定为36.5oC,血液透析操作过程,体外循环建立,透析患者管理及监测,建立透析病历档案透析间期管理加强教育，纠正不良生活习惯饮食控制水盐体重增长5或1kg/d控制磷和钾摄入蛋白质1.01.2g/kg要求患者自己记录每日尿量、体重、血压指导患者维护和监测血管通路,定期评估并发症和合并症,并发症及处理,透析中低血压肌肉痉挛恶心、呕吐头痛胸痛和背痛皮肤搔痒失衡综合症,透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血,透析中低血压,（IHD）是指收缩压90mmHg或平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，可无任何症状，或伴有出汗、头晕、打哈欠、胸闷、恶心、呕吐、抽搐、昏迷等，须立即抢救。发生率2040%紧急处理采取头低位停止超滤补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液改变治疗模式,IDH原因容量因素,透析中血容量快速或过度减少透析间期体重增长过大设定的干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度过低等,心肌收缩功能障碍心肌肥厚心梗心脏舒张功能障碍心率过快过慢心律失常心包填塞,IDH原因心输出量下降,IDH原因血管阻力,血管舒缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中、重度贫血自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）醋酸盐透析,IDH原因其它,出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症,透析中低血压（透析中SBP降低90mmHg，或MAP降低30mmHg以上，并有低血压症状）,紧急处理采取头低位停止超滤,明确病因容量因素？血管收缩障碍？心脏因素？其它：空气栓塞、溶血、过敏等,预防及对因处理,逐步恢复超滤,见下页,IDH处理示意图,补充生理盐水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液,好转,无好转,无好转,预防及对因处理,容量因素控制透析间期体重增长5%重新评估干体重适当延长每次透析时间,血管因素调整降压药剂量和给药时间透析中禁食低温透析梯度钠浓度透析,心脏因素积极治疗原发病,其它因素透析中进行容量监测及控制超滤控制血透机透析中容量监测,无好转,改变透析方式,单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析,IDH处理示意图,IDH溶液复苏,NS100-250ml静注,血压好转,观察5min,无反应,恢复超滤，速度为原1/2,血压稳定,再增加超滤速度1/2,观察20-30min,血压稳定，继续治疗,再次液体复苏,好转,恢复超滤至原1/2,终止HD，寻找原因,血压下降,无好转,持续无好转,观察20-30min,血压降低,预防,应用带超滤控制系统的血透机进行透析容量相关因素者控制透析间期体重增长不超过5%重新评估干体重适当延长每次透析时间如每次透析延长30min减慢超滤速度,血管功能障碍低血压者调整降压药物的剂量和给药时间避免透析中进食低温透析或梯度钠透析液透析采用碳酸氢盐透析液透析,心脏因素者积极治疗原发病、纠正可能诱因应用容量监测装置进行血容量监测避免超滤速度过快0.35mlKg-1min-1改变透析模式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析,肌肉痉挛,多出现在每次透析的中后期发生率5%-25%寻找诱因处理关键透析低血压低血容量超滤速度过快应用低钠透析液治疗等,肌肉痉挛,治疗快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇外力挤压按摩预防防止透析低血压发生控制透析间期体重增长100g/L，血细胞比容30%。-周五神经传导速度和脑电图正常。-Kt/v或=1.3,URR或=70%,nPCR1.0/(kg.d)-轻微肾性骨病,达到充分透析的措施,-加强患者教育，提高治疗依从性-控制患者透析间期容量增长-定期评估和调整干体重-加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预-保证血液透析对尿毒症毒素有效充分清除-定期对尿毒症合并症或并发症进行评估,影响充分性的因素-血标本的留取,透前抽血动静脉内瘘者透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血深静脉置管者透前先抽取10ml血液并丢弃，再抽血透后抽血设定超滤速度为0减慢血流速度至50ml/min维持10s停止血泵，于20s内从动脉端抽取血标本,影响充分性的因素采血情况或实验室检查,透前血样被盐水稀释透析开始后采集透前血样透析结束前采集透后血样透析结束5分钟以上