实习生讲课重症监护

重症监护,,LOGO,监护是以一定的监测仪器对病情进行连续床边观察，随时根据病情变化做出相应的处理决策，从而达到挽救濒死患者生命，使重症患者转危为安、病情趋于正常稳定的临床效果。,,LOGO,重症监护病房(intensive care unit,ICU ),是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系。它的建设是现代医院的重要任务，它集中经过专业训练的医护人员、技术力量和先进的现代化医疗监测仪器和设备，在基础医学和临床医学的密切配合下，能全面、深入而有系统地监护病人，动态观察和分析病情，采取及时、有效的措施随时对病情变化作出相应的处理决策，从而提高危重病人急救的成功率，大大降低伤残率和死亡率。 ICU的作用状况、医护人员的专业水平及临床科学实践状况、精密的监护仪器设备的配置状况，已成为衡量一个国家、一所医院现代化急救医疗水平的重要标准。,,LOGO,1、ICU定义 ICU即重症监护病房(intensive care unit,ICU)的简称。ICU收治内科、外科等各科病人中患有呼吸、循环、代谢及其它全身功能衰竭的病人，并对他们集中进行强有力的呼吸、循环、代谢及其它功能的全身管理。ICU不局限于对症治疗，而着重于监护病人的生命体征，并使之稳定。,,LOGO,2、ICU模式 ICU的组织形式各医院根据任务和需要不同，ICU模式和内容也不统一。一般ICU有综合和专科两种形式。 综合ICU是以检测和支持病人所有的脏器功能为主要任务，如外科ICU(SICU)、儿科ICU(HCU)、急诊ICU(ECU)。 专科ICU则是针对监护治疗单一脏器功能而设置，如冠心病ICU(CCU)、呼吸ICU(RCU)、肾病ICU(KCU)、神经科ICU(NCU)。,,LOGO,3、ICU规模,ICU床位 一般占医院总床数的14不等，也要根据有多少病人需要监护来确定。一般ICU以410张床位为一个ICU病区，每个单元设有4张床较合理。ICU的中心监护站原则上在所有病床的中央地区，稍高出地平面，能直接观察到所有病床的扇形设计为最佳。ICU病室应宽敞明亮，要有足够的辅助用房。室内应有空调、换风机及中央管道系统，治疗室应有无菌操作台并设有消毒设备。 ICU配备 ICU除抢救室应有设备外，还应配备特殊医疗诊断、护理设备。如心肺脑复苏设备、除颤起搏设备、呼吸功能监测设备、专用检验及辅助检查设备、专用护理设备、计算机和终端设备等，还要有漏电警报和保护装置。 CU人员编制综合性ICU以10张床为例，医生需1015名，护士长1名，护士按其与床位数之比为3.041，需要3035名，否则不易达到ICU监测和治疗要求。ICU还应配备清洁人员、仪器的保养和维修人员。,,LOGO,ICU收治对象,ICU收治对象包括临床各科的危重病人。 危重病人指病情危重，处于生死关头，甚至有猝死危险的病人，危重大多由于急性病变或慢性病急性变化造成。具体有： 急需心肺脑复苏及复苏后患者。 多发伤、复合伤和大手术后需监测救治的患者。 创伤、休克、感染等引起多脏器衰竭的病患者。 急性心肌梗塞、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛患者。 各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭的患者。 严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的患者。 甲状腺、肾上腺、胰岛和垂体等内分泌危象患者。 急性物理、化学因素致伤性危急病症，如中毒、溺水、触电、中暑等患者。,,LOGO,一般监护,1. 稳定情绪 对意识清醒者医护人员应向病人解释每项监测的目的和作用，以消除紧张情绪。使用气管插管和气管切开的病人，应教会病人如何用手势、写字等表达自己的要求。 2. 护理评估 通过必要的病史询问和体格检查，迅速全面地对病人存在的主要问题、重要脏器功能状态作出初步的护理评估并制定护理措施。 3. 监测项目根据护理评估决定监测的项目和检测频度。 4. 基础护理 ICU病人病情危重，生活不能自理，应给予一级护理，并根据病情适当鼓励和协助病人翻身和活动四肢。,,LOGO,5. 营养支持 根据病情需要确定禁食、鼻饲、流质或半流质。要耐心地定时定量喂入，并观察和训练病人的吞咽动作。 6. 记录出入量 为了保持液体平衡，应准确记录出入量，Q8h（每8小时一次）总结出入量以便医生及时调整。 7. 管腔护理 一般有吸氧管、尿管、输液管，特殊的有气管插管、气管造口、鼻饲管、三腔双囊管、CVP管、透析管、胸腔闭式引流管等。应根据病人身上管道的原理、作用以及病情需要给予相应的护理。 8. 护理书写严格的书写监测记录。 9. 观察病情严密观察病情变化，及时报告医生，分析判断变化的原因，迅速作出相应的处理。,,LOGO,重症监护技术,1. 循环系统 包括动脉血压、中心静脉压、漂浮导管、心电图。 2. 呼吸系统 包括呼吸形式、血气分析及呼吸功能监测。 3. 体温 包括中心温度及周围温度。 4. 神经系统 包括意识形态、瞳孔大小及对光反射、对疼痛刺激的反应、其他各种反射、脑电图及颅内压监测等。 5. 肾功能 包括血、尿生化，尿素氮和肌酐的测定，尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率，尿比重、尿量监测等。 6. 体液和电解质 包括体液丧失的补充速度、循环血流量、血电解质等。,,LOGO,一、循环功能监测 危重病人抢救和心跳呼吸骤停初级复苏成功后，维持循环功能的稳定，直接关系到病人的预后。因此，必须加强循环功能的监测，以便及时发现问题，并迅速和正确地治疗护理。循环功能的监测包括以下三个方面的内容： 1心率 正常成人心率60l00次/分，但小儿较快。心率可灵敏地反映心功能状态，如下表：,,LOGO,,LOGO,2. 动脉血压动脉血压能直接反映后负荷、心肌作功与耗氧及周围循环血流，是血流动力学的重要指标之一，但不是唯一指标，要结合多项指标综合分析。3中心静脉压(CVP)CVP主要反映右心房的压力正常值512cmH20，测定CVP对了解循环有效血容量和右心功能有十分重要的意义，结合血压参数综合分析，则在重危病人和复苏抢救治疗中价值更高。临床上适用于：休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭、大量输血、心肺复苏（CPR）后维护循环功能等作为脱水和补液的指标。,,LOGO,,LOGO,二、呼吸监测,呼吸频率，16-20次/分呼吸节律，潮式呼吸间停呼吸1. 动脉血液气体分析 、动脉血气分析2、二氧化碳分压(PCO2):参考值(3545mmHg) 平均值为40mmHg. 二氧化碳分压(PaC02)是指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。正常值为4.76kPa(3545mmHg)。 3、氧分压（PO2）:参考值（80100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，30mmHg可有生命危险。,,LOGO,三、体温监护,人体的体温调节是通过植物神经系统而实现的，体温调节中枢在丘脑下部。对危重病人进行体温监测，有助于疾病诊断及治疗效果的判断，对脑复苏的病人了解降温与复温的程度，有助于脑功能恢复效果的判断。体温监护需注意以下几点： 1. 正常体温 随测量部位不同而异。口腔舌下温度为36.337.2，腋窝温度3637，直肠温度36.537.5。昼夜间可有轻微波动，清晨稍低，下午或傍晚稍高，但波动范围一般不超过1。 2测温方法 直肠温度、食管温度为中心温度，比较准确。鼻咽温度可间接了解脑部温度。将温度计插到鼻咽部测温，清醒者不易接受。口腔和腋窝温度为周围温度，操作容易，准确性差。,,LOGO,3发热程度 腋窝温度37.438为低热，3839为中等度热，3941为高热，41以上为超高热。高热持续期的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热。 4降温程度 分浅低温3533，中度低温3328，深低温2818。 5皮温与中心温度差 将测温电极置于食管、直肠或鼻咽部，所测温度为中心温度；选用一指或趾为测温点，所测温度为皮肤温度或外周温度。一般认为皮肤温度低于中心温度34，提示外周微循环差或存在低心排血情况。,,LOGO,四、脑功能监测,脑为机体的重要器官，其结构和功能十分复杂，它与全身各脏器、各部位密切相关。目前认为脑功能完全丧失，并持续一定时间无可挽救时即可诊断为“脑死亡”。许多国家法律确定“脑死亡”作为人类死亡的标志，因此，脑功能监测具有重要意义，尤其对昏迷患者更为重要。脑功能的监测主要有： 1神经系统检查 高级神经活动状态：意识状态清醒、意识模糊 嗜睡、昏睡、昏迷。 精神状态：智能、思维、判断、情感。 语言;失语、失读、失写。,,LOGO,2颅内压监测 脑处于骨性颅腔内，脑组织、脑脊液和颅内血管容量三者组成颅内压。上述任何因素的异常，使三者与颅腔容积平衡失调均可导致颅内压增高。正常成人平卧位颅内压为0.672kPa(68204mmH2O)。目前临床多应用症状观察法，如有无脑膜刺激征、头疼、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等可间接了解颅内压增高的程度。 3. 昏迷指数测定 临床上采用国际通用的格拉斯哥昏迷分级，简称昏迷指数法。它将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应、语言行为反应及运动反应分别列表记分，以其总分判断病情的严重性。 睁眼、语言和运动3个方面分别制定具体评分标准，以3者的积分表示意识障碍程度，进行比较最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分。,,LOGO,五、肾功能监测,1、尿量、尿比重测量和镜下检查 尿量是肾滤过率的直接反映，因此少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。少尿定义为尿量400mld，100mld时称作无尿。与尿量相比，尿比重的意义更重要，由于浓缩尿液是肾脏最重要的功能之一，而肾性肾功能衰竭恰恰又常是肾小管受损，因此尿比重测量的诊断价值也较大。无论尿量多或少，尿比重1020的高比重尿提示肾灌注不足，但肾脏尚好，是为肾前性肾功能衰竭；反之，比重1010的低比重尿则为肾性肾功能衰竭。2、生化监测 肾滤过率对尿排泄钠的影响，因此更为准确。,,LOGO,心电监护仪的使用,1核对病人，解释目的。 2安置舒适体位。 3连接监护仪电源，打开主机开关。 4无创测量血压。 选择合适的部位，绑血压计袖带；有标志的箭头指向肱动脉搏动处。 按测量键（NIBPSTART）； 设定测量间隔时间（TIME INTERVAL）。 5心电监测：心电监护的适应证：由于普通心电图只能记录某一段短时间内的心电活动，故价值有限。而心脏监护系统可以连续实时观察并分析心脏电活动情况，可以说是心血管病十分有价值的监视病情的手段。,,LOGO,连接心电导联线； 正确安放电极位置：,五电极 右上（RL）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间； 左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间； 右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处； 左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处； 胸导（C）：胸骨左缘第四肋间。 选择P、QRS、T波显示较清晰的导联； 调节振幅。 6监测SpO2：将SpO2传感器安放在病人身体的合适部位。红点照指甲，与血压计袖带相反。,,LOGO,7其它监测：呼吸、体温等。 8根据病人情况，设定各报警限（ALARM），打开报警系统。 9调至主屏。监测异常心电图并记录。,,LOGO,心电监护时的注意事项,取出心电导联线，将导联线的插头凸面对准主机前面板上的“心电”插孔的凹槽2. 心电导联线带有5个电极头的另一端与被测人体进行连接，正确连接的步骤有： a将人体的5个具体位置用电极片上的砂片擦试，然后用75%的乙醇进行测量部位表面清洁，目的清除人体皮肤上的角质层和汗渍，防止电极片接触不良。 b将心电导联线的电极头与5个电极片上电极扣扣好。 c乙醇挥发干净后，将5个电极片贴到清洁后的具体位置上使其接触可靠，不致脱落。 d将导联线上的衣襟夹夹在病床固定好。并叮嘱病人和医护人员不要扯拉电极线和导联线。,,LOGO,二、血氧监护时的注意事项：,1血氧探头的插头和主机面板“血氧”插孔一定要插接到位。否则有可能造成无法采集血氧信息，不能显示血氧值及脉搏值。 2要求病人指甲不能过长，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。如果血氧监测很长一段时间后，病人手指会感到不适，应更换另一个手指进行监护。 3病人和医护人员也不应碰撞及拉扯探头和导线，以防损坏而影响使用。 4血氧探头放置位置应与测血压手臂分开，因为在测血压时，阻断血流，而此时测不出血氧，且屏幕显示“血氧探头脱落”字样,,LOGO,三、血压监护时的注意事项,血压袖带与病人的连接，对成人、儿童和新生儿是有区别的，必须使用不同规格的袖带.。 1袖带展开后应缠绕在病人肘关节上12cm处，松紧程度应以能够插入12指为宜。过松可能会导致测压偏高；过紧可能会导致测压偏低，同时会使病人不舒适，影响病人手臂血压恢复。袖带的导管应放在肱动脉处，且导管应在中指的延长线上。 2手臂应和人的心脏保持平齐，血压袖带充气时应嘱病人不要讲话或乱动。 3测压时，手臂上袖带的位置应和心脏保持平齐，病人不要讲话或动弹。 4测压手臂不宜同时用来测量体温，会影响体温数值的准确。 5不应打点滴或有恶性创伤，否则会造成血液回流或伤口出血。,,LOGO,容易忽略的问题？,1 连续监测的患者，必须做到每班放松1-2次。病情允许时，最好间隔6-8h更换监测部位一次。防止连续监测同一部位，给患者造成的不必要的皮肤损伤。 连续使用3天以上的病人，注意袖带的更换、清洁、消毒。既可防止异味又可增加舒适度。 袖带尼龙扣松懈时，应及时更换、补修。以防增加误差。 2 血氧饱和度 尽可能专人专用，每班用75酒精棉球消毒一次；每1-2h更换一次部位；防止指(趾)端血