孤立性肺结节的深度评估

孤立性肺结节的深度评估,张振,孤立性肺结节（SPN）,最大径不超过3cm类圆形高密度影边界相对清晰,实性孤立性肺结节鉴别诊断类型,恶性肿瘤：原发性肺癌（非小细胞性肺癌、小细胞性肺癌、类癌、淋巴瘤）、孤立性肺转移良性肿瘤：错构瘤、动静脉畸形感染性疾病：肉芽肿、类圆形肺炎、肺脓肿、脓毒性栓子非感染性疾病：淀粉样病变、胸膜下淋巴结、类风湿性结节、韦格肉芽肿、局灶性瘢痕、肺梗死先天性疾病：支气管囊肿、支气管闭锁并粘液嵌入,亚实性SPN鉴别诊断,恶性病变： 肺腺癌（早期侵袭性病灶、非典型性腺瘤样增生、原位癌） 肺转移（恶性黑色素瘤、肾细胞癌、胰腺癌、胰腺癌、胃肠道肿瘤） 淋巴增生性疾病良性病变：机化性肺炎、局灶性间质性纤维化、子宫内膜异位症,孤立性肺结节的临床评估,恶性病变的发病因素： 病人高龄 临床症状（咯血） 吸烟史 石棉、铀、氡接触史,一、实性孤立性肺结节,大小、边缘、轮廓内部特征 密度 空洞壁厚薄 空气支气管征有无卫星病灶晕征和反晕征生长率,一、实性孤立性肺结节,男性 62岁 白血病骨髓移植2个月后复查 空气支气管征活检证实：曲霉菌感染 该征象亦可见于腺癌、淋巴瘤,一、实性孤立性肺结节,结节直径越大，恶性的可能性越大良性病变一般边界清晰、轮廓光滑，恶性病变一般有毛刺、分叶或不规则轮廓,一、实性孤立性肺结节,毛刺征是由于肿瘤细胞沿着肺间质生长形成的高度提示恶性病变，阳性预测值约90%类脂性肺炎、局灶性肺不张、结核瘤、进行性大面积纤维化也可伴发,一、实性孤立性肺结节,晕征：结节边缘的磨玻璃样密度环形影可以代表出血、肿瘤浸润、结节周边炎症最早用来描述曲霉病，但也可见于支气管肺泡癌（腺癌原位癌）、卡波西肉瘤、肺转移（血管肉瘤、绒毛膜癌、骨肉瘤）反晕征： 最初用来描述隐源性机化性肺炎，也可见于肺癌射频消融后表现,一、实性孤立性肺结节,男性 63岁 因胰腺癌行左上肺叶切除 肺癌转移复发并行射频消融术1个月后 图示左下肺叶“反晕征”,一、实性孤立性肺结节,脂肪密度影（40HU120HU）主要见于错构瘤其他SPN病变： 脂肪肉瘤或肾细胞癌肺转移 脂质性肺炎,一、实性孤立性肺结节,良性钙化 肉芽肿性感染：弥漫性、中心性、分层状钙化 错构瘤：爆米花样钙化恶性钙化 软骨肉瘤或骨肉瘤肺转移 肺癌（10%病例可以见到）,一、实性孤立性肺结节,空洞炎性疾病：肺脓肿、炎性肉芽肿、肺梗死原发性或转移性肿瘤（尤其鳞癌）良性：光滑、薄壁空洞恶性：厚壁、不规则空洞 壁厚15mm: 95%恶性 壁厚 5mm: 92%良性 壁厚5mm15mm: 51%良性 49%恶性,一、实性孤立性肺结节,女性58岁 白血病伴有深静脉血栓形成 后壁空洞累及胸膜增强示左侧叶间动脉栓塞 肺梗死,二、亚实性孤立性肺结节,纯磨玻璃样密度影磨玻璃样密度影伴有部分软组织密度影炎症性：在短时间间隔随访会消失持续存在亚实性结节： 恶性肿瘤（肺腺癌最常见） 肺间质纤维化和机化性肺炎,二、亚实性孤立性肺结节,男性 66岁 白血病伴发热 三个月后随访病灶消失 感染,二、亚实性孤立性肺结节,IASLC对肺腺癌的分级： 侵袭前期病灶 侵袭性病灶,二、亚实性孤立性肺结节,腺癌侵袭前期病灶 非典型腺瘤样增生：纯磨玻璃样密度 小于1cm 腺癌原位癌：纯磨玻璃样密度 小于3cm 鳞屑状生长,二、亚实性孤立性肺结节,腺癌侵袭性病灶： 微小侵袭性腺癌：鳞屑样病灶，不伴有坏死、淋巴、血管及胸膜侵袭， 小于3cm 磨玻璃样密度或部分实行密度结节 侵袭性成分小于5mm 侵袭性腺癌：可有坏死、血管、淋巴侵袭，侵袭性成分大于5mm，可为鳞屑状、腺泡样、乳突状或实行结节,二、亚实性孤立性肺结节,非粘液性腺癌分类（亚实性结节的CT特征）非典型腺瘤样增生： GGAN腺癌原位癌：GGAN（可伴有实性成分）微小侵袭性肺腺癌：GGAN伴部分实性成分鳞屑状为主型腺癌：部分实性 实性结节侵袭性腺癌：部分实性 实性结节,三、孤立性肺结节恶性倾向评估,结节生长速度（体积倍增时间）： 结节一般呈球形，根据肿瘤体积V计算公式： V=4/3R肿瘤的体积倍增为直径增加26%,三、孤立性肺结节恶性倾向评估,结节生长速度（体积倍增时间）： T20天：感染或炎性病变 20天T400天：恶性肿瘤（一般小于100天） T400天：一般为良性病变,三、孤立性肺结节恶性倾向评估,亚实性肺结节恶性倾向表现特征 结节直径增大 结节密度增高 实性成分增增多,三、孤立性肺结节恶性倾向评估,活检证实（亚实性结节）：肺腺癌 病灶体积增大,三、孤立性肺结节恶性倾向评估,活检证实：肺腺癌 病灶密度升高,三、孤立性肺结节恶性倾向评估,肺癌 分别进行1年、2年后随访（1年后随访体积缩小可能为纤维组织塌陷所致）,三、孤立性肺结节恶性倾向评估,结节强化特点：强化程度15%：几乎都是良性恶性病灶：强化程度一般大于20%对小于2cm结节慎用，因小于2cm结节一般倾向良性,三、孤立性肺结节恶