胃食管反流病及其食管外症状

2020/5/21,1,胃食管反流病(GERD)及其食管外症状,呼吸内科胡瑞成2015.12.5长沙,2020/5/21,2,1GERD主要指南变迁2GERD诊治要点简介3GERD的食管外症状,内容提纲：,2020/5/21,3,1.1GERD诊治规范之路：美洲指南国际化,2020/5/21,4,2020/5/21,5,1.2亚太地区专家共识,2002年11月来自亚太地区9个国家的消化病专家在夏威夷讨论制定了亚太地区胃食管反流病专家共识，2003年10月在新加坡举行的亚太地区消化疾病学术周讨论通过。,6,1.3中国GERD诊治规范之路：借鉴共享本土化,借鉴欧美指南,共享2003版亚太地区共识,制订06和07版中国专家共识,制订2014版中国专家共识,7,2020/5/21,8,2GERD诊治要点简介,2020/5/21,9,GERDshouldbedefinedassymptomsorcomplicationsresultingfromtherefluxofgastriccontentsintotheesophagusorbeyond,intotheoralcavity(includinglarynx)orlung.2013胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和并发症。,GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.2006胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。,2020/5/21,10,GERDcanbefurtherclassifiedasthepresenceofsymptomswithouterosionsonendoscopicexamination(nonerosivediseaseorNERD)orGERDsymptomswitherosionspresent(ERD).根据内窥镜下表现进一步分为食管糜烂性胃食管反流病和非食管糜烂性胃食管反流病。,2020/5/21,11,GERD的外延缺乏明确边界反流性食管炎胃食管反流性喉咽炎胃食管反流性咳嗽胃食管反流性哮喘反流性鼻窦炎？反流性肺炎？特发性肺间质纤维化？。？,2020/5/21,12,典型症状烧心反流不典型症状消化不良胸痛早饱腹胀嗳气恶心上腹部烧灼感食管外症状咳嗽咽喉症状哮喘牙蚀症等等,2020/5/21,13,汪忠镐院士等对二炮总医院2006年10月至2009年11月收治的1014例GERD患者进行分析其中临床症状典型者248例，占24.5%主要表现为反酸、反食、烧心等症状症状不典型者766例，占75.5%喘息、憋气、咳嗽、咳痰、咽部异物感、咽痛、胸痛,宁雅婵,汪忠镐,等。中华普外科手术学杂志(电子版).2010，4（3）:264-270,2020/5/21,14,GERD患者出现食管外症状的比例不太清楚一项来自欧洲的研究显示，6215例具有烧心症状的GERD患者中，32.8%的患者具有食管外症状考虑到部分GERD患者缺乏典型的烧心症状，甚至仅仅表现为食管外症状，因此相信超过三分之一的GERD患者具有食管外症状,JaspersenD,etal.PharmacolTher.2003;17(12):1515-20.,2020/5/21,15,GERD的诊断性试验及应用指征,2020/5/21,16,症状典型患者诊断程序典型症状初步诊断PPI试验明确诊断。排除诊断内镜检查明确诊断排除诊断动态反流监测明确诊断,2020/5/21,17,症状不典型患者诊断程序不典型临床症状检查排除GERD排除诊断内镜检查直接或经PPI试验明确诊断排除诊断动态反流监测直接或经PPI试验明确诊断,2020/5/21,18,食管外症状患者诊断程序不明原因慢性咳嗽、哮喘疗效不佳、不明原因喉咽炎、牙蚀症评估GERD风险排除GERD疑似GERD或合并GERD排除诊断内镜检查直接或经PPI试验明确诊断排除诊断动态反流监测直接或经PPI试验明确诊断,2020/5/21,19,诊断注意事项钡剂造影不用于诊断GERD除非存在警报症状或高危患者，不推荐上消化道内镜检查巴瑞特食管可以作为确诊GERD的依据，其他内镜下改变对于诊断GERD，既不是充分条件也不是必要条件不存在巴瑞特食管以及无新发症状的患者不推荐内镜复查不推荐进行远端食管粘膜活检不推荐常规进行HP感染情况检查和抗HP治疗反流性喉咽炎的镜下表现缺乏特异性,2020/5/21,20,生活方式干预减肥抬高床头戒烟/酒避免夜餐停止进食可能促进反流的食物巧克力咖啡辛辣/酸性/高脂食物,2020/5/21,21,PPI治疗不同的PPI疗效无显著差异,疗程8周传统PPI餐前30-60分钟服用,新型PPI服用时间自由推荐早餐前QD，效果欠佳个体化治疗夜间反流症状明显、睡眠障碍的患者推荐BID治疗无应答适当加大剂量,部分应答改BID或换药停药症状反复推荐持续用药、按需治疗或间断给药并发糜烂性食管炎、巴瑞特食管推荐持续用药,2020/5/21,22,H2受体拮抗剂可以作为不伴有糜烂性病变并且治疗后烧心症状有所缓解的患者在维持治疗阶段的选择性用药客观存在夜间反流的部分患者如果需要，可以在采用每日口服1次质子泵抑制剂治疗的同时加用夜间睡前服用H2受体拮抗剂的方案治疗胃食管反流病患者未进行诊断性评估时，不推荐应用抑酸治疗联合促动力治疗和/或巴氯芬,其他药物,2020/5/21,23,手术治疗减肥手术抗反流手术,2020/5/21,24,减肥手术-推荐,胃转流/旁路手术,胃袖状切除术,胃束带术,2020/5/21,25,减肥手术-不推荐,胃内水球,胃折叠术,2020/5/21,26,抗反流手术,适用对象：症状严重，反复发作，内科治疗效果不佳合并食管狭窄、出血、慢性溃疡合并食管裂孔疝并有压迫和梗阻症状常用术式：贲门前固定术（Allison术）贲门后固定术（Hill术）Belsey术及Collis-Belsey联合手术食管切除、间位吻合术胃次全切除“Roux-Y”胃空肠吻合术,2020/5/21,27,手术治疗注意事项因为疗效原因，慢性GERD选择手术治疗需慎重表现为食管外症状而对PPI无应答的患者不推荐手术治疗肥胖型GERD患者如考虑手术，建议胃改道手术不推荐内镜下治疗以及传统胃底折叠术需进行食管术前测压以排除贲门失迟缓以及食管硬化症除糜烂性食管炎的患者外，术前需行动态食管pH值检测,2020/5/21,28,3GERD的食管外症状,2020/5/21,29,慢性咳嗽将X线胸片无明显异常、以咳嗽为主或惟一症状、咳嗽时间8周咳嗽称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽（GERC）蒙特利尔共识将GERC界定为胃食管返流病导致的以咳嗽为主要表现的呼吸道症候群中国2009版咳嗽指南将GERC定义为因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,3.1胃食管反流性咳嗽,2020/5/21,30,3.1胃食管反流性咳嗽,我国慢性咳嗽四大病因咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征嗜酸性粒细胞支气管炎胃食管反流性咳嗽慢性咳嗽的病因构成受地域影响不同国家和地区慢性咳嗽的病因构成存在较大差异其中GERC约占所有慢性咳嗽病例的10%40%，平均约20%国内研究显示GERC占慢性咳嗽的5%21%,2020/5/21,31,3.1胃食管反流性咳嗽,胃食管反流性咳嗽主要机制神经反射与气道神经源性炎症喉咽反流与微量误吸食管运动功能失调一方面直接增加胃内容物反流和误吸的几率另一方面导致食管清除反流物的能力减弱，进一步通过食管支气管反射与气道神经源性炎症机制导致咳嗽,2020/5/21,32,湖南地区GERC研究,胡成平:68例慢性咳嗽患者病因：咳嗽变异型哮喘30例鼻后滴流综合征21例胃食管反流病13例（约20%）支气管结核2例真菌感染1例嗜酸细胞性支气管炎1例,唐勇军,胡成平.中国医学工程.2006,14(3):267-269.,2020/5/21,33,我们关于湖南地区GERC的研究,（1）2012.82014.5月就诊我院呼吸科门诊,年龄15岁患者（2）咳嗽作为惟一或主要症状（3）初次就诊时病程大于8周（4）胸部正侧位X线照片未发现明确病变（5）既往已明确诊断患者不纳入研究,慢性咳嗽病例纳入标准,2020/5/21,34,研究设计,2020/5/21,35,入组患者基本情况,2020/5/21,36,胃食管反流性咳嗽诊断标准09版中国咳嗽指南,2020/5/21,37,我们自己拟订的GERC诊断标准（符合4条中的任何1条）,（1）伴有典型的烧心、反酸等反流症状的患者，予以调整生活方式（避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟，夜间反流症状明显的患者入睡时适当抬高头部），并给予每天2次的PPI治疗2周，咳嗽症状明显缓解或消失。（2）烧心、反酸症状不典型，但是咳嗽具有明显的体位相关性（指弯腰或者夜间睡前转换为卧位时诱发咳嗽或咳嗽明显加重）的患者，排除窦炎等鼻部疾病，予以调整生活方式并给予每天2次的PPI治疗24周，咳嗽症状明显缓解或消失。,2020/5/21,38,我们自己拟订的GERC诊断标准（符合4条中的任何1条）,（3）烧心、反酸症状不典型且咳嗽无明显体位相关性，但是伴有胸闷、胸痛症状和/或反流性喉咽炎临床表现的患者，排除胸部占位性病变、CVA、变应性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎等鼻部疾病后，予以行24h食管pH值监测，Demeester积分12.70和/或SAP75%。（4）不符合以上（1）（3）条，但是具有嗳气、腹痛、上腹饱胀等消化道症状，排除胸部占位上4条标准中的性病变、CVA、EB、鼻部疾病，予以调整生活方式（同第1条）并给予胃肠促动力药物治疗24周，咳嗽症状明显缓解或消失。,2020/5/21,39,主要研究结果,总体研究对象常见病因：GERC（33例，24.1%）UACS（26例，19.0%）CVA（22例，16.1%）ACEI相关性咳嗽（18例，13.1%）CB（13例，9.5%）,2020/5/21,40,主要研究结果,非老年患者病因69例单一病因，2例CVA合并GERC，1例未明单一病因为CVA18例（25.0%）GERC17例（23.6%）UACS16例（22.2%）EB5例（6.9%）CB4例（5.6%）支气管扩张3例（4.2%）ACEI相关性咳嗽3例（4.2%）、间质性肺疾病2例（2.8%）变应性咳嗽1例（1.4%）,2020/5/21,41,主要研究结果,老年组GERC14例占21.5%,2020/5/21,42,主要研究结果,非老年组咳嗽变异性哮喘的比例高于老年组（2=9.00,P0.05）老年组ACEI相关性咳嗽的比例高于非老年组（2=10.7,P0.05）老年组慢性心功能不全的比例高于非老年组（2=4.56,P0.05）,2020/5/21,43,主要研究结果,非老年组男性GERC患者(9/9)例均为吸烟者老年组男性GERC患者(6/8)例吸烟者男性GERC患者吸烟比例为15/17，高于全部男性咳嗽患者的吸烟比例43/71（2=4.67,P0.05）提示男性患者GERC可能与吸烟相关,2020/5/21,44,主要研究结果,非老年组女性GERC患者(6/8)例为肥胖体型老年组女性GERC患者(4/6)例为肥胖体型女性GERC患者肥胖体型比例为10/14,高于全部女性咳嗽患者的肥胖体型比例23/66（2=6.38,P0.05）提示女性患者GERC可能与肥胖相关,2020/5/21,45,主要研究结果,非老年组GERC患者中(13/17)例具有典型反流症状，老年组GERC患者中(5/14)例具有典型反流症状，老年患者具有典型反流症状的比例低于非老年患者。（2=5.24,P0.05）除咳嗽外，非老年GERC患者的常见临床表现为烧心、反酸、嗳气、咽喉部不适、胸闷，老年GERC患者的主要临床表现为胸闷、呼吸困难、咽喉部不适。25/33例（占75.8%）患者叙说夜间上床睡觉时（转换为卧位）咳嗽症状明显加重。,2020/5/21,46,相关研究结论,湖南地区慢性咳嗽患者中GERD比例处于全国高水平，可能与湖南人饮食习惯偏辣有关。部分GERC患者（尤其是老年患者）咳嗽具有比较典型的体位相关性（夜间睡前取平卧位时咳嗽加重），该体位相关性对于诊断GERC具有重要的参考价值。,2020/5/21,47,1892年Osler提出GERD与支气管哮喘之间存在一定的联系,并建议哮喘患者晚上睡觉前应尽量避免进食。1934年Bray指出过量进食所致的胃扩张可引起反流介导的支气管收缩。直到20世纪60年代初,GERD相关性哮喘的发病机制才逐渐为人们所重视。国内的研究报道始于20世纪90年代。,3.2胃食管反流与哮喘,GERD与哮喘的认识历程:,2020/5/21,48,3.2胃食管反流与哮喘,国内关于GERD与哮喘的最早研究报道:,2020/5/21,49,采用放射性核素显像对32例哮喘患者及9例正常对照者进行研究哮喘组并GER的发生率37.5%,而对照组未发现GER说明哮喘与GER之间有密切关系,戴爱国等的研究：,3.2胃食管反流与哮喘,2020/5/21,50,哮喘并发GERD的概率:国际文献报道约60%哮喘患者存在GERD国内大部分文献报道并发GERD概率在30%左右部分患者缺乏典型的反流症状反流症状的严重程度与哮喘的严重程度和用药相关国内有报道：哮喘急性发作期GER发生率达到87%,3.2胃食管反流与哮喘,2020/5/21,51,GERD与哮喘的关系:蒙特利尔共识关于反流源性哮喘与GERD之间的关系描述：哮喘与GERD相互影响哮喘通常为多因素作用的疾病过程，GERD为其加重因素GERD较少成为哮喘的单一发病因素GERD可能对哮喘产生直接或间接影响若无烧心或反流症状,不明原因的哮喘可能与GERD无关,2020/5/21,52,GERD与哮喘的关系:反流引起哮喘的机制反流物刺激呼吸道引起痉挛迷走神经反射引起支气管收缩加重气道的高反应性酸腐蚀气道粘膜发生炎症和细菌性炎症吸入物作为抗原诱发哮喘,2020/5/21,53,GERD与哮喘的关系:哮喘对GER的影响哮喘患者内源性NO抑制下食管括约肌收缩胸内负压增大影响胃食管压力梯度膈肌下降影响解剖位置导致下食管括约肌功能障碍氨茶碱、2受体激动剂、抗胆碱药：降低下食管括约肌张力压力影响食管体部的收缩幅度,2020/5/21,54,3.3胃食管反与COPD,17%78%的COPD患者合并GERD其中20%74%的患者无明显反流症状COPD患者较对照人群患GERD的风险比为1.43GERD患者较对照人群患COPD的风险比为1.17GERD能够预测COPD急性加重GERD与COPD患者的严重程度相关,LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2015;10:1935-49.,2020/5/21,55,GER对COPD的影响33%的中重度COPD患者痰液中存在胃蛋白酶44%的COPD患者存在喉咽反流症状食管PH监测显示70%的COPD患者存在胃食管反流,LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2015;10:1935-49.,3.3胃食管反与COPD,2020/5/21,56,COPD对GER的影响COPD患者下食管括约肌张力降低COPD患者存在吞咽反射障碍胸内负压增大影响胃食管压力梯度气流阻塞频繁导致下食管括约肌一过性松弛膈肌下降影响解剖位置导致下食管括约肌功能障碍氨茶碱、2受体激动剂、抗胆碱药等药物降低下食管括约肌张力压力,LeeAL,GoldsteinRS.IntJChronObstructPulmonDis.2015;10:1935-49.,3.3胃食管反与COPD,2020/5/21,57,3.4胃食管反流与口腔和上呼吸道疾病,GERD相关性上呼吸道疾病包括慢性中耳炎和鼻窦炎、发作性喉痉挛、喉咽反流等。喉咽反流表现为咳嗽、声嘶、发音困难等临床症状，但是目前缺乏公认的诊断标准和治疗方案。反流频率、时间、酸度影响对牙齿的腐蚀程度。,DundarA,SengunA.AfrHealthSci.2014;14(2):481-6.CiorbaA,etal.WorldJClinCases.2015;3(2):102-11.,2020/5/21,58,3.5胃食管反流与肺炎和肺纤维化,关于慢支的研究可能存在偏倚吸入性肺炎的高危人群识别国际IPF指南推荐抗酸治疗,2020/5/21,59,Thepathophysiologyofpneumoniaintheelderlyisprimarilyduetoaspirationpneumonia(ASP).ASPcomprisestwopathologicalconditions:airspaceinfiltrationwithbacterialpathogensanddysphagia-associatedmiss-swallowing.Swallowingrehabilitation,oralhealthcare,pneumococcalvaccination,gastroesophagealrefluxmanagement,andahead-uppositionduringthenightarenecessaryforthetreatmentandpreventionofrepeatedepisodesofpneumoniainelderlypatients.,TeramotoS,etal.Updateonthepathogenesisandmanagementofpneumoniaintheelderly-rolesofaspirationpneumonia.Respi