静脉治疗评估及输液工具的选择

,静脉治疗评估及静脉输液工具选择,广州市第一人民医院静疗小组 卫建宁39333852,延安一护士在护士节当日被打裂头皮,静脉治疗评估,输液工具的选择,案例讨论与总结,目录,您是否听说过,有一个会打针的护士，抢救就成功了一半；打针有什么难的，随便找个大专生学几个月就会了；如果你要我的病人打PICC，我立刻叫他出院。,调研方法,第一部分静脉治疗,静脉治疗 infusion therapy,定义：将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置。,静脉治疗发展史,1628年 William Harvey提出关于血液循环的理论，是医学史上最早涉及静脉输液治疗方面的文 献记载资料，可称之为现代静脉输液治疗的 “鼻祖”。1940年 在美国建立起第一支静脉治疗队伍，称为静脉治疗护士。静脉输液仅应用于少数病人。使用非一次性物品。,静脉输液治疗发展史,1972年 美国成立INS（静脉治疗护理学会）。1999年 静脉治疗学会在北京成立。,静脉治疗发展趋势,静脉治疗现状,中国近20-30年静脉治疗迅速发展，与物质水平提高，西方医学进步，科技发展迅速有关；药物治疗日新月异，复杂性增加，难度提高，对护理工作提出挑战。,静脉治疗现状,据统计：1990年81% 的护士在静脉治疗上需花费全天75% 的工作时间。目前，超过80% 的病人在住院期间，接受不同形式的静脉治疗，而且往往持续到治疗结束。,中国静脉治疗现状,某三甲医院：,中国静脉治疗现状,主动静脉评估率：口头为主、无实施方案；评估未达到制度化、流程化；静脉输液渗出、外渗与外溢；静脉炎,中国静脉治疗现状,“静脉输液”与“静脉治疗”的概念不清：缺乏主动静脉治疗的能力与理念；对静脉治疗技术发展关心程度不足；缺乏管理者必须的管理力度与推动力度。,静脉输液与静脉治疗的区别,何谓被动（传统）静脉治疗？,概念 在静脉治疗时完成任务性质的，习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确的评估，病人从使用外周通路器材开始静脉治疗，结果引发严重并发症，最终丧失外周穿刺机会，影响治疗效果。,被动（传统）静脉治疗,何谓被动（传统）静脉治疗？,静脉选择由远到近、由细到粗穿刺部位考虑不多:下肢、关节器材选择主要由病人或家属选择头皮钢针套管针,被动（传统）静脉治疗后果,外周静脉损伤静脉炎、化疗药物渗漏导致周围组织炎症、坏死等严重并发症频繁更换血管通道器材既增加病人痛苦又加重经济负担,被动（传统）静脉治疗后果,最终可能丧失外周静脉穿刺机会给药有可能被延误治疗可能中断需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗,反省？,一个个真实的案例,5-FU输注后,一个个真实的案例,甲氨蝶呤外渗,一个个真实的案例,多巴胺渗液,静脉治疗新理念,主动静脉治疗,通路优选方案,护理评估,护理评估,DecisIV 鱼骨图,调研方法,第二部分输液工具的选择,穿刺工具的选择,穿刺工具的种类穿刺导管的材料穿刺导管的型号合理选择输液工具,输液工具的种类,外周静脉输液工具 头皮钢针套管针中等长度导管非隧道式中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管中心静脉输液工具隧道式中心静脉导管植入式输液港,静脉输液工具的种类,静脉输液工具的应用,头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管,2-4 Hours72-96 Hours7-49 Days2-4 Weeks - 1Year7-13 Days,头皮针,采血单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）建议留置时间仅2-4小时非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围静脉途径无限制合作的病人,头皮针,优点 缺点价格低操作简单，容易穿刺 活动受限 许多临床工作者都会使用 高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护留置时间72-96小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑静脉途径无限制,套管针,优点经济容易穿刺可留置许多产品规格可用相对容易学习的穿刺技术,缺点留置时间相对短对pH/渗透压、刺激性药物的限制相对于深静脉导管更易脱出和渗漏,套管针,穿刺导管材料 穿刺导管型号,24G22G20G18G16G14G,间断，连续或每天的静脉注射途径2-4周的留置等渗或近似等渗的液体 5或10% 的葡萄糖溶液静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺,经外周穿刺的中心静脉导管-PICC,优点 缺点可床边插管 价格较高插管损伤较小 外露导管体破损的可能性延长留置时间 病人难以自己护理可由注册护士插管,PICC 与 CVC 的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低 (26%)短期留置急重症、大手术,隧道式导管,间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定起泡性和刺激性药物/溶液-连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度10% 葡萄糖溶液,隧道式导管,优点 缺点感染率低 价格较高保留时间长 需手术置管病人易于自理 有胸部插管危险不易滑脱 外露导管体破损的可能性,植入式输液港（port）,间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定发泡性和刺激性药物/溶液-间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗10% 葡萄糖溶液,植入式输液港（port）,优点 缺点感染率低 最昂贵的途径保留时间长 需手术置管，需缝针无外露部分破裂 有胸部插管危险身体外表完整 有可能脱出缝针口不限制活动,合理选择输液工具的原则,满足输液治疗需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小 风险最小,静脉治疗护理技术操作规范,6.2.1 评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。6.2.2 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。6.2.3 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。,静脉治疗护理技术操作规范,6.2.4 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。6.2.5 PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。6.2.6 CVC可用于任何性质的药物输注，血液动力学监测、不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.2.7 PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。,注：静脉状况 表示外周静脉状况 良好 表示外周静脉无法 穿刺,静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,4weeks,10%GSTPN,10days,4weeks,2-4weeks,1Year,600mOsm/L刺激药物化疗药物,400-600mOsm/L,400mOsm/L,治疗方案算渗透压值,查 药物手册若多组药物参 考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估 多腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用,Q&A,调研方法,第三部分案例讨