血液净化在ICU中应用2009

血液净化在ICU中应用,解放军急救医学中心上海市创伤急救中心上海市急诊ICU质控中心上海长征医院急救科,林兆奋,血液净化,腹膜透析：PD血液透析：HD连续肾脏替代治疗：CRRT血浆置换：TPE血液灌流：HP血浆滤过吸附：CPFA免疫吸附：Immuno- adsorption,肾脏支持的理论发展史,1960年,Scribner等人提出血液透析1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床1983年,Lauer等人描述CRRT理论1984年, 召开国际CRRT学术会议1995年，第一届国际性CRRT学术会议2000年，renal support （CBP）2003年，MOST,CRRT连续性肾脏替代治疗,CBP连续性血液净化治疗,MOST多器官功能支持治疗（肾脏支持）,CVVH连续性静脉静脉血液滤过,发生在ICU的ARF八十年代中期,间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式CRRT开始发展腹透仍占一定比例,发生在ICU的ARF九十年代末期,CRRT 西欧 40% 北美 15% 亚洲 10% 腹透在这个领域内几乎消失了.,CRRT27,第三阶段,CRRT将成为治疗伴有ARF的危重患者的主要疗法IHD仅主要用于治疗单纯 ARF.,临床应用CBP的基本理念,通过体外循环干预的方法，清除循环中存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，有效的维护“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、水电解质、代谢平衡、免疫功能平衡等，为后续病因治疗创造条件，争取时间。,对CBP治疗作用的重新认识,强大的净化作用 （传统） Blood Purification调节内环境平衡 （现代） Regulate Homeostasis组织间隙置换作用 （最新） Intercellular replacement,CBP治疗,清除致病介质，维持内环境稳定 Purification and Modulation,改善免疫动力学异常， 重建内稳平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis,保护重要脏器功能，防止功能衰竭 Multi-organ support therapy,CBP技术的优势,稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定不断清除循环毒素和中、小分子物质提供营养补充及药物治疗 CBP由治疗肾衰 救治MODS,近年国际上重点探索CBP技术在救治脓毒症，SIRS及MODS症候的机理及疗效。 清除机制，内稳机制,调节机体内稳平衡的作用,已知的内稳调节作用 调节容量平衡调节离子平衡调节酸碱平衡调节温度平衡调节循环功能,调节机体内稳平衡的作用,正在研究证实的内环境调节作用调节免疫细胞功能调节内皮细胞功能调节上皮细胞功能,连续性肾脏替代疗法(CRRT),又称连续性血液净化（CBP）是缓慢，连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。特点是治疗时间比间断血液净化时间长，可达12-48小时甚至更长时间。,目前CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,溶质移动-从较高浓度区域扩散或移动到较低浓度区域（浓度梯度差）,扩散/弥散作用,溶质隨水流移动, “溶剂拖移”（压力梯度差）,对流作用清除溶质,低通量/高通量膜,份子量 Molecular Weight,CBP临床应用的指征（一）,急性肾功能衰竭 复杂、严重的ARS 伴MODS的ARS挤压伤综合症溶血性尿毒症综合征肾移植严重排异反应,CBP临床应用的指征（二）,肾病综合症无法控制的水肿充血性心衰伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿急性肺水肿ARDS心脏体外循环手术防止水负荷,CBP临床应用的指征（三）,中毒、毒蛇咬伤急性溶血羊水栓塞严重乳酸中毒各种严重电解质紊乱,CBP临床应用的指征（四）,SIRS、脓毒症、脓毒性休克重症胰腺炎严重烧伤、复合创伤重症病毒感染早期（毒血症时期） CMV、冠状病毒、EB病毒、SARSMODS/MOF,SIRS在脓毒症和脓毒性休克的发生、发展中发挥重要作用CVVH通过吸附和对流清除重症感染和感染性休克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强大多数动物和临床实验表明，低流量CVVH不能显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后HVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学，但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究进一步明确,急性呼吸窘迫综合症(ARDS),ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。 为临床上较常见的病死率极高的危重病。 清除炎性介质和超滤可以改善ARDS的预后。,CBP on ARDS,改善氧合降低ADO2,增加通气,改善顺应性,减少分流和死腔通气,降低通气条件(PEEP/FiO2),改善氧代谢减慢RR,减轻肺水肿,降低气道压,Effects of CBP on ARDS,降低肺动脉压,重症胰腺炎,治疗目标： 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定； 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3、清除血管活性物质及其他炎性介质；4、清除机体代谢废物。,不再限于清除AP代谢毒素，还清除炎症介质，阻断病理生理过程，促进康复和减少并发症稳定的血流动力学，保证AP营养支持和药物应用，为危重病人的救治创造条件保持内环境稳定，为原发病的治疗赢得时间不限于AP合并ARF的肾脏替代治疗，还对AP本身及并发ARDS、胃肠肝功能损害的治疗中发挥重要作用,HVHF对胰腺炎动物存活率的影响,Wang H et al. World J Gastroenterol 2005;11:127-131,Survival %,MODS的治疗,及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。1.清除细胞因子和炎性介质： MODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.间接纠正血液动力学和内环境异常： 清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。,多方位的治疗:血流动力学 免疫动力学(I),免疫调节与高容量血液滤过,HVHF的多方位治疗,早期免疫调节,早期清除血管活性物质,早期调节凝血因子,晚期免疫调节,大量炎症介质的交互作用,休克,休克,DIC,CARS-免疫麻痹,凋亡,血流动力学,MODS,免疫动力学,Honore PM et al. Care of Critically Ill 2003;19:69-76,ASP与CBP,CRRT,CRRT,SIRS,TIME,SIRS/CARS,CARS,TIME,IL-1,TNF,PAF,IL-10,Pro-inflammatory Mediators,Anti-inflammatory Mediators,Immunohomeostasis,Pro/Antiinflammatory Mediators,Immunohomeostasis,SIRS,CARS,Pro-inflammatory,Anti-inflammatory,TNF, IL-1, IFN, LT IL-2, IL8, IL-12, IL-18, LTB4,GM-CSF, Chemokines,MIF,IL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, GCSF,antioxidants,IFN/,59岁，腹腔镜胆囊摘除术后，腹痛、发热，气急伴低氧血症。,实施CRRT时机?,的确存在太过迟才开始治疗而影响最后疗效。一般的指标: BUN、Cr浓度升高, 高钾, 酸中毒, 液体过载。目前对何时才进行CRRT并未有达成一致的指标, 但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗, 提早开始CRRT治疗可能成为预防器官衰竭出现的手段,可能对整体病人的存活率有提高作用。,临床对CRRT认识上的误区,CRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多种危重病例。 名词上的误导CRRT-CBPCRRT的治疗机制是多方面的，不是单纯替代肾脏，也不是单纯的从循环中清除有害物质。 （清除、调节内环境，置换组织间隙液）CRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但“连续性”是十分重要的。,连续性血液净化的优点,血流动力学稳定 溶质清除率高可加快急性肾衰的恢复有较好的生物相容性可清除炎性介质 改善组织氧的代谢 可提供充分的营养支持 利于保持水电解质平衡,CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，是近20年来血液净化领域最新成就之一。其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、重症胰腺炎、充血性心力衰竭、挤压综合症等。,CRRT应用前景,CRRT技术进展连续性高流量透析 (Continuous High Flux Dialysis, CHFD) 高容量血液滤过 (High Volume Hemofiltration, HVHF)连续性血浆滤过吸附 (Continuous Plasmafiltration Adsorption, CPFA),CRRT抗凝技术,1、抗凝目标减轻滤器膜和血路对凝血系统激活作用，长时间维持滤器和血路的有效性；减少全身出血发生率，抗凝作用局限在体外循环的血滤器和血路内。,2、抗凝方法（1）全身肝素抗凝法：首次剂量1530u/kg维持剂量515u/kg.h过量以鱼精蛋白中和,（2）局部肝素化法动脉端肝素600800u/h静脉端鱼精蛋白58mg/h（每100u肝素0.62mg鱼精蛋白）滤器部分血APTT维持130s,(3)低分子肝素法安明首剂量1520u/kg维持剂量7.510u/kg.h抗血栓作用强，抗凝作用弱需监测抗Xa因子活性，方法复杂鱼精蛋白不能完全中和,（4）无肝素抗凝法针对高危患者及凝血机制障碍者（5）局部枸橼酸盐抗凝法静脉端以氯化钙中和易发生碱中毒仅适用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF、CVVHDF,置换液,置换液电解质接近人体细胞外液成分，碱基常用乳酸盐和醋酸盐。MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者，不宜用乳酸盐，大量输人醋酸盐可引起血流动力学不稳定。近年来多使用碳酸氢盐作缓冲剂。根据病情需要补充营养，可输入氨基酸、脂肪乳剂以及血浆或白蛋白。,（1）常用置换液配方,Na+ 135mEq/L Cl- 108.5mEq/L K+ 2.0mEq/L Ca+ 3.75mEq/L Mg+ 1.5mEq/L Glucose 1.5g/L Lactate 33.75mEq/LRingers 3000ml 5%G.S 1000ml Na+ 130mEq/L Cl- 109mEq/L K+ 4.0mEq/L Ca+ 3.0mEq/L 5%NaHCO3 200ml 或 11.2%Lactate 100ml0.9%NaCl 3000ml 5%G.S 1000ml 10%KCl 1.5ml 10%CaCl2 10ml 50%MgSO4 1.6ml 5%NaHCO3 250ml,（2）置换液输入方法,后稀释法：置换液用量少、血液与滤过液溶质的浓度基本相同等优点，当细胞压积大于45时不能采用，易发生凝血。前稀释法：滤过液中溶质浓度低于血浆，但加大超滤量可弥补。若每日超滤量大于12L，血尿素氮与肌酐将逐步降低。前稀释法肝素用量小，出血发生率低，滤器使用时间显著延长。,CRRT中的超滤量,超滤量的确定无高分解代谢为5070L/d有高分解代谢为7090L/d前稀释法超滤量增加10%20%,CRRT并发症,（一）技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓液体和电解质平衡紊乱滤器或血透器功能丧失,（二）临床并发症,出血血栓感染和败血症低温营养丢失,出血/血肿：避免误穿动脉、压迫止血气胸/血胸：操作规范，有血、气胸形成根据病情穿刺抽吸或闭式引流处理一过性心律失常、心脏传导阻滞：避免导丝或导管插入过深，如发生应立即将其退出心脏神经淋巴管损伤：臂丛、膈神经、胸导管等其它：气栓、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤、心脏穿孔、填塞等,导管相关感染短期无隧道经皮导管菌血症发生率3-10%导管相关感染随时间延长而增加，4d明显增加股静脉1W10%锁骨下静脉3W8%(颈内与锁骨下相似),治疗中的典型压力,动脉压Access Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg,治疗中的典型压力,滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+ 100+250mmHg,治疗中的典型压力,静脉压Return Pressure-测量当血液从体外回输病人血液通路时的