儿童咳嗽及常用止咳药

儿童咳嗽及常用止咳药,内容提要,咳嗽概要儿童慢性咳嗽进展咳嗽治疗药物,咳嗽产生的机制, 各类 刺激物,咳嗽,相应肌群咽肌、声门、膈肌、等呼吸肌,感受器,咳嗽中枢（延髓）,迷走神经舌咽神经三叉神经,喉下神经膈神经脊神经,A纤维,C纤维,小儿咳嗽的特点,咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，原因复杂多样因其呼吸道解剖生理特点，咳嗽常伴咳痰咳嗽和咳痰互为因果，如不及时排痰或痰液潴留，就容易导致咳嗽迁延不愈儿童呼吸系统发育尚不成熟，容易引起排痰不畅， 痰液粘稠，痰液潴留,生理反射发育不成熟,儿童易致排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留,急性咳嗽的最常见病因,急性上呼吸道感染鼻炎气管、支气管炎肺炎哮喘急性发作肺栓塞充血性心力衰竭误吸综合症,儿童慢性特异性咳嗽,胸内气道病变如哮喘、先天性气道发育异常等肺部炎症严重慢性肺部疾病先天性心脏病支气管扩张肺部血管性疾病肺含铁血黄素沉着症,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行),儿童慢性咳嗽的病因具有年龄特征 (非特异性咳嗽）,陆权等. 中华儿科杂志,2008;46(2):104-107,儿童咳嗽的诊断-询问病史1,如运动后咳嗽常见于运动性哮喘夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘和心脏疾病痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病慢性支气管炎常咳白色黏液痰，冬、春季咳嗽为主痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能,儿童咳嗽的诊断-询问病史2,有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽服用血管紧张素转换酶抑制剂可导致咳嗽,儿童咳嗽的诊断-体格检查,包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征,儿童咳嗽的诊断-辅助检查1,胸片：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查诱导痰检查：是诊断EB的主要指标，常采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导胸部CT有助于发现纵隔前后肺部病变、纵隔肿大淋巴结，肺内小结节，特别是胸部X线检查不易发现的病变，对支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值高分辨率CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张,儿童咳嗽的诊断-辅助检查2,肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。支气管激发试验是诊断CVA的关键方法纤维支气管镜检查：诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等24h食管pH值监测：胃食管反流的最常用和最有效的方法。以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率。非酸性反流采用食管腔内阻抗或胆红素监测,儿童咳嗽的诊断-辅助检查3,咳嗽敏感性检查：雾化吸入一定量的刺激物诱发咳嗽，以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标。刺激物常用辣椒素咳嗽敏感性增高常见于AC（atopic cough）、PIC、GERC等其他检查外周血EOS增高提示寄生虫感染及变应性疾病变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于确定变应原类型,儿童慢性咳嗽进展,儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南-2008,美国胸科医师协会（ACCP）的儿童慢性咳嗽临床询证实践指南 Chest,2006,129(1 supppl):260-283成人咳嗽的诊断和治疗指南中华结核和呼吸杂志，2005,28:738-744国内儿科回顾分析总结资料,儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南-2008,病因排位 UACS CVA GERC,小儿慢性咳嗽的纤支境研究,19例5-26月龄的慢性咳嗽患儿12例（63%）有下气道异常慢性支气管炎是常见病因之一病毒和细菌性病原反复出现中华儿科杂志，2010，48（10）：724-727,慢性咳嗽对儿童而言,CVA多见UACS多见迁延性支气管炎多见EB/GERD不是儿童慢性咳嗽常见原因,2012年全国多中心研究,纳入标准咳嗽症状持续4周肺部无阳性体征胸片X线片正常,2012年全国多中心研究结果-随访3月,儿童慢性咳嗽的构成比（ n=4529) 病因 百分比（%） CVA 41.95 UACS 24.71 PIC 21.72 其它病因 11.00 GERC 0.62,2012年全国多中心研究结果-随访3月,其它病因分布（ n=498） 病因 病例数 百分比（%） 多病因 387 8.55 心因性咳嗽 31 0.68 EB 26 0.57 原因不明 23 0.51 哮喘和婴幼儿喘息 12 0.27 异物吸入 8 0.18 先天性呼吸道疾病 5 0.11 抽动症 5 0.11 药物性咳嗽 1 0.02 合计 498 11.00,2012年全国多中心研究结果-随访3月,387例多病因慢性咳嗽 病因 病例数 百分比（%） UACS+CVA 194 4.28 UACS+PIC 101 2.23 PIC+CVA 64 1.14 UACS+GERC 6 0.13 其它 22 0.49 合计 387 8.54,2012年全国多中心研究结果,病因排位 CVA 41.95% UACS 24.71% PIC 21.72%合计 88.38%多病因占8.54%，3岁达总病例的79.45（男）或72.34%（女）成人病因排位：UACS/CVA/GERC,UACS,咽部症状突出咳嗽有痰好发时相在清晨和白天伴随症状多见：咽后壁滤泡增生、咽后壁附着粘液分泌物、咽部异物感等36岁组占总病例的47.6%,清喉动作频繁检查口咽部粘膜呈鹅卵石样改变,UACS咳嗽机制,感染和炎症有关鼻分泌物滴流刺激咽喉部通过神经递质和神经肽刺激咳嗽感受器咳嗽反射敏感性增加鼻或鼻窦部炎症反射性引起支气管收缩,UACS不是诊断的终点,病因鼻炎鼻窦炎慢性咽扁桃体炎鼻息肉腺样体增生,PIC,近期多有明确的呼吸道感染史好发年龄：婴幼儿及学龄前儿童16岁组占总病例的77.33%（构成比）易与其它病混淆百日咳、类百日咳及MP、CP、CT、CMV感染等,CVA,咳嗽好发夜间和清晨可肺通气功能异常，支气管舒张和激发试验阳性47.21%皮肤过敏原点刺试验阳性（尘螨变应原阳性93.33%）50.78 %家族过敏史36岁组占总病例的46.4%,GERC-2012年,占所有病例的0.62%（进行24小时食道PH检测者78例）占24小时食道PH检测病例的30.77%53.85%以夜间咳嗽为主成人好发时相是日间咳嗽、与进食有关其在慢性咳嗽中的地位有待进一步评价,胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的表现典型反流症状表现：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等有微量误吸，更易咳嗽临床上可无反流症状，咳嗽是唯一症状咳嗽大多在日间和直立位,GERC,心因性咳嗽-2012,614岁组占总病例的70.59%（男）或85.71%（女）50%白天咳嗽，20%白天兼清晨咳嗽思维活跃状态下,由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽或心理性咳嗽典型为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状心因性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心因性咳嗽,心因性咳嗽,诊断修正情况,三种病因的诊断修正率 病因 半月修正 1月修正 3月修正 PIC 10.06 2.03 1.93 UACS 5.54 1.97 1.87 CVA 6.73 0.26 0.11,显示观察、等待和随访的重要性,咳嗽的药物治疗,祛痰药物：咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞可选用愈创木酚甘油醚、氯化铵、溴已新、氨溴索等愈创木酚甘油醚美国最常用的口服祛痰药，也是美国FDA感冒咳嗽专论唯一批准的祛痰活性成分，用于各种原因引起的咳嗽能刺激呼吸道黏膜反射性地引起支气管黏膜腺体分泌增加，降低痰液粘稠度；同时促进支气管上皮纤毛运动，促进排痰,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药,常用祛痰药,咳嗽的药物治疗,抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS抗菌药物:明确为细菌或肺炎支原体、衣原体等感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物其他病原菌感染在初始经验治疗后，如需调整抗生素，应按药敏试验结果选用 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行),咳嗽的药物治疗,平喘抗炎药物:包括糖皮质激素、2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物主要用于CVA、EB、过敏性鼻炎等的针对性治疗消化系统药物：主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验,咳嗽的药物治疗,镇咳药物:多痰或肺瘀血患儿应禁用镇咳药；儿童必须慎用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂；美国儿科学会警示，可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽WHO异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止作为镇咳药物右美沙芬因其没有成瘾性，是目前使用最广泛的治疗上呼吸道感染致急性咳嗽的镇咳药之一，主要用于刺激性干咳和频繁、剧烈的咳嗽,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药,常用镇咳药,儿科常用咳嗽药比较,* 以5岁咳嗽患儿为例,艾舒愈酚伪麻口服溶液,愈创木酚甘油醚 100mg/5ml 盐酸伪麻黄碱 15mg/5ml,双重机制，直击咳嗽根源, FDA monograph. 21 CFR 341.18, Docket No. 1976N0052G, June18, 2005. 儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药，中国实用儿科杂志2009年6月第6期,美国FDA感冒咳嗽专论唯一认可的OTC祛痰活性成分 ！,愈创木酚甘油醚稀释痰液，促进排痰，有效止咳,双重机制，直击咳嗽根源,儿科最常用的口服鼻减充血剂！,盐酸伪麻黄碱缓解UACS* ，并促进排痰，有效止咳, UACS（upper airway cough syndrome）：上气道咳嗽综合征，既往诊断为鼻后滴流综合征（PNDs），鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽，引起儿童慢性咳嗽最常见的病因之一,2008年由陆权教授总负责，全国10家知名儿科专科医院参与的多中心、随机、平行对照、阳性药对照上市后临床研究（沐舒坦作为对照药）；入选212岁普通感冒、急性气管炎和支气管炎患儿446例，其中412例完成研究观察，脱落1