糖尿病临床用药系列

糖尿病的临床用药药学院药学专业姓名：刘喆硕学号：一、 定义糖尿病（diabetes mellitus，简称 DM）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。二、临床表现及并发症：临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状， 餐前低血糖， 皮肤瘙痒，视力下降等。糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，所谓糖尿病并发症，可以上至头顶下至足底-忧虑、自律神经失调，神经障碍（手脚麻痹、知觉麻痹），脑血栓、脑梗阻、白内障、蛀牙、口腔炎、支气管炎、皮肤病、心肌梗塞、肺炎、肺结核、肝硬化、生育异常、流产、肾功能不健全、尿毒症、阳痿、女性下体发炎、膀胱炎、尿道炎、坏疽、足病变（水虫等）等等。一旦患上糖尿病，因为免疫功能减弱，容易感染由感冒、肺炎、肺结核所引起的各种感染疾病，而且不易治愈。并可以选择性地破坏细胞，吞噬细胞。抗癌细胞的防御机能将会大大减弱，至使癌细胞活跃、聚集，导致引发癌病患。三、分类及病因：根据国际通用以美国糖尿病协会（ADA）提出的分类标准，将糖尿病从病 因学上分成四类：（一）1型糖尿病 多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。自身免疫系统缺陷引发1型糖尿病。因为在1型糖尿病患者的血液中可查出多种自身免疫抗体，如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）、胰岛细胞抗体（ICA抗体）等。这些异常的自身抗体可以损伤人体胰岛分泌胰岛素的B细胞，使之不能正常分泌胰岛素。（二）2型糖尿病在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。 胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。2型糖尿病也有家族发病的特点，因此很可能与基因遗传有关。肥胖与年龄也是引起2型糖尿病的一个重要因素。有一半的2型糖尿患者多在55 岁以后发病。高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关。 （三）妊娠糖尿病妊娠期糖尿病（gestational diabetes）是源于细胞的胰岛素抵抗，不过其胰岛素抵抗是由于妊娠期妇女分泌的激素（荷尔蒙）所导致的。妊娠时胎盘会产生多种供胎儿发育生长的激素，这些激素对胎儿的健康成长非常重要，但却可以阻断母亲体内的胰岛素作用，因此引发糖尿病。妊娠第24周到28周期是这些激素的高峰时期，也是妊娠型糖尿病的常发时间。妊娠期糖尿病通常在分娩后自愈。（四）继发性糖尿病由于胰腺炎.、癌、胰大部切除等引起的糖尿病，应结合病史分析考虑。病员有色素沉着，肝脾肿大，糖尿病和铁代谢紊乱佐证，应注意鉴别，其他内分泌病均各有特征，鉴别时可结合病情分析一般无困难。应激性高血糖或妊娠糖尿病应予随访而鉴别. 一般于应激消失后2周可以恢复四、 诊断标准：诊断糖尿病的唯一指标是血糖。根据美国糖尿病协会 1997 年提出，目前国 际认可的标准为：有糖尿病症状（ “三多一少” ）者，并且随机（餐前任何时间） 血浆葡萄糖（VPG）11.1mmol/L (200mg/dl)；或者空腹（禁热量摄入至少 8h） 血浆葡萄糖 （FPG） 7.0mmol/L (126mg/dl)； 或者 OGTT （口服葡萄糖耐量试验） 2 小时的血浆葡萄糖（2HPG）11.1mmol/L(200mg/dl)。 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致；无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖 以明确诊断。五、药物种类（一）胰岛素胰岛素的治疗机理：胰岛素是胰腺岛素B细胞合成分泌的体内唯一具有降血糖作用的激素, 对机体葡 萄糖的摄取、氧化和利用起主要作用。也是人体能量储备调节的重要激素, 调节 机体各种营养物质代谢, 是维持身体正常代谢和生长必不可少的。 胰岛素促进葡 萄糖、脂肪和氨基酸的摄取利用及贮存; 胰岛素浓度的减少导致内源性能量动 员、 血浆葡萄糖浓度增加, 除了降糖作用之外, 胰岛素对物质代谢的作用非常广 泛, 同时亦是一种潜在的抗动脉硬化的激素, 并能保护神经系统, 具备抗炎、 抗血小板聚集、改善内皮功能、调节血压、血脂等多种功能。临床适用症：所有1 型糖尿病，是胰岛素的主要适应证。不论有无 急性和慢性并发症，均需终生胰岛素替代治疗，不可突然终止；2 型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制者，经体力锻炼和饮食治疗效果不佳者，亦可直接加用胰岛素治疗。初发的2 糖尿病，特别是消瘦型，可考虑加用胰岛素。 糖尿病急性代谢紊乱，包括酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和乳酸性酸中毒等均可使用；糖尿病患者出现重症感染、创伤、接受手术治疗、急性心肌梗死、脑血 管意外等，都是胰岛素治疗的适应证，应激状态过后，可停用并调整为原治疗方 案。糖尿病患者出现慢性并发症，如增殖性视网膜病变、严重神经病变、糖尿病 肾病、心脏病变、严重的皮肤病变及肝硬化、肝炎等，都应使用胰岛素治疗；糖尿病患者，包括妊娠期糖尿病患者，妊娠和分娩时使用胰岛素治疗，以保证胎儿发育；2 型糖尿病患者合并肺结核、肿瘤等消耗性疾病时，宜使用胰岛素治疗；营养不良相关糖尿病，各种继发性糖尿病，如胰源性糖尿病、垂体GH瘤、库欣综 合征、类固醇糖尿病及胰岛素基因突变性糖尿病等，应使用胰岛素治疗。（二）磺酰胺类代表药物：甲苯磺丁脲 (tolbutamide, D860) 氯磺丙(chlorpropamide) 格列本脲 (glibenclamide) 格列吡嗪 (glipizide) 格列齐特 (gliclazipe) 格列美脲 (glimepride) 格列喹酮 (gliquidone)降糖机制：内源性胰岛素释放增加（胰岛细胞） 内源性胰岛素释放增加胰岛 降低胰岛素代谢，抑制胰高血糖素分泌，提高靶细胞对胰岛素的敏感性，增强靶细胞上INsR的数 细胞对胰岛素的敏感性，增强靶细胞上INsR的数 目和亲和力临床适用症：胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病（饮食控制无效） 、 对产生胰岛素耐受患者，可减少胰岛素用量 ；（三）双胍类代表药物：盐酸二甲双胍：吸收快，半衰期短，很少在肝脏代谢，也不 如血浆蛋白结合，几乎全部以原形有尿排出，肾功能损害者禁用，老年人慎用。 特点：副作用小，罕有乳酸中毒，不引起低血糖。降糖机制：增加葡萄糖的无氧酵解和利用，增加骨 骼肌和脂肪组织的葡萄糖氧化代谢，减少肠道对 葡萄糖的吸收，有利于降低餐后血糖； 能抑制肝糖的产生和输出，有利于控制空腹血糖； 能改善外周组织胰岛素与其受体的结合和受体后 作用，改善胰岛素抵抗。葡萄糖苷酶抑制剂（四）苯丙胺类：代表药物：瑞格列奈和那格列奈作用特点： 1、对胰岛特异受体和K+-ATP通道的选择性较高，故对心血管的影响较小，安全性高。 2、对K+-ATP通道有“快开”“快闭”作用， 起效迅速，模拟人体生理模式3、对血糖水平更敏感，增强其在高血糖下活性 4、在代谢受损时作用更强 5、反复应用无去敏作用被称为“胰岛素分泌模式调节剂”“餐时血糖调节剂”临床适用症：适用于通过抑制饮食和运动不能有效 控制高血糖的II型糖尿病患者，使用二甲双 控制高血糖的II型糖尿病患者，使用二甲双 胍不能有效控制血糖或对二甲双胍不能耐 受的患者及老年患者（五）噻唑烷二酮类代表药物：马来酸罗格列酮：体内经肝脏代谢失活，几乎无原型药物排出， 产物主要为N 脱甲基吡啶环，3 产物主要为N-脱甲基吡啶环，3-或5-羟基化产物。适于饮食管理和运动治疗未能满意控制血糖水平或对其他口服抗糖尿病药物或胰岛素治疗欠佳的2型糖尿病患者。主要不良反应是引起肝脏转氨酶水平升高，轻度水肿及贫血。作用机制：增敏剂，通过改善胰岛素抵抗（增加敏感性） 对2型糖尿病产生治疗作用 2型糖尿病产生治疗作用（六）-葡萄糖苷酶抑制药代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇作用机制：通过竞争性抑制肠道中的葡萄糖苷酶而 通过竞争性抑制肠道中的 减慢双糖分解变为单糖从而减慢吸收。 减慢双糖分解变为单糖从而减慢吸收六、口服药物的联合应用 1、联合治疗理论基础：单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差。 2、联合治疗的目的： 改善糖代谢，长期良好的血糖控制； 保护 细胞功能，延缓其衰退； 减轻胰岛素抵抗； 延缓、减少并发症的发生和死亡； 3、联合用药的考虑: 不同作用机制的药物联合具有更大的协同作用。 胰岛素联合二甲双胍或 TZD 在降糖方面疗效突出，但胰岛素联合 TZDs（欧盟未认可） 须考虑液体潴留问题。TZDs 和二甲双胍联用也有相加作用。 4、二种药物联合应用的可能选择。七、疾病治疗基本原则控制目前糖尿病仍是难以根治（治愈）的疾病，治疗原则是控制血糖水平延缓并发症的发生。治疗糖尿病最根本的就是把血糖降下来，从而阻止失明、尿毒症、神经病变、心血管病变、糖尿病足及其他顽固性感染等并发症的形成和发展。对于糖尿病儿童来讲，要尽量提高儿童的生活质量，使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活和健康成长。当今世界治疗糖尿病的方法，首先推崇现代综合疗法，即由国际糖尿病联盟IDF提出的由五项基本措施组成的综合治疗方案，包括糖尿病教育、饮食控制、体育锻炼、药物治疗和自我血糖监测五项内容。 八、糖尿病的饮食原则1、避免肥胖，维持理想且合适的体重。2、定时定量，每餐饮食按照计划份量进食，不可任意增减。3、少吃油煎、炸、油酥及猪皮、鸡皮、鸭皮等含油脂高的食物。4、烹调多采用清蒸、水煮、凉拌、涮、烤、烧、炖、卤等方式。不可太咸，食盐摄入量6克以下为宜5、少吃胆固醇含量高的食物，例如肝、肾等动物内脏类食物。6、烹调宜用植物性油脂。7、配合长期性且适当的运动、药物、饮食的控制。8、经常选用含纤维质高的食物，如未加工的蔬果等。9、含淀