癫痫患者麻醉

癫痫患者的麻醉,尤溪中医院麻醉科,概念,癫痫（Epilepsy）其俗称为 “羊癫疯”，“羊角风”，早在两千二百年前的黄帝内经中就有所记载。癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。而其发作是指脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现象，其特征是突然和一过性的症状，由于异常放电的神经元在大脑的部位不同，而有多种多样的表现。,临床表现,根据临床发作类型分为： 一 全身性发作（genaralised seizures）1 强制阵挛性发作（大发作），有意识障碍和全身痉挛。2 失神性发作（小发作），表现为短暂意识丧失，正在进行中的活动停止。3 肌阵挛性发作局部或全身发生突然的短暂，快速肌肉收缩，无意识障碍。,二 部分性发作（partial seizures）有局灶性运动和感觉障碍1 单纯部分性发作:局部肌肉抽搐或感觉异常，无意识障碍。2 复杂部分性发作（精神运动性发作）：有无意识的动作或暂时精神失常,癫痫发作的脑电波,癫痫的生化机制,癫痫发作放电时，脑组织巨大数量的神经元膜发生快速反复去极化，是一个耗能过程。脑的氧化代谢成倍增加，开始由于脑血管扩张，脑血流量加大，动脉压增高来代偿，由于需求的增加仍可导致脑组织葡萄糖缺少，二氧化碳张力增加，乳酸增加，高能磷酸化合物的显著减少，,此外还有脑细胞内K+大量丢失，Na+向细胞内转移，神经介质大量释放，兴奋性氨基酸的增高以及蛋白质代谢紊乱等一系列生化改变，对癫痫的后果及再次发作产生很大的影响。,抗癫痫药物,抗癫痫药物的主要作用机制与抑制离子通道，抑制兴奋性递质谷氨酸的释放，增强抑制性递质GABA的中枢抑制作用有关1）强直阵挛性发作：苯妥英钠，苯巴比妥，卡马西平2）失神性发作：乙琥胺，丙戊酸钠，氯硝西泮,3）单纯部分性发作：卡马西平，苯妥英钠4）复杂部分性发作：卡马西平5）癫痫持续发作：首选静注地西泮，或静注苯妥英钠，苯巴比妥,癫痫发作的诱因,1脑的炎症，肿瘤，外伤，血管病或寄生虫病2中毒性脑病3妊娠毒血症后期4术前恐慌，焦虑，激动，失眠或劳累5围术期高热，缺氧，低血糖，低血钙，低血镁6强烈的感染刺激,麻醉前准备,癫痫病人常伴有精神和性格上的异常。术前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累均为癫痫发作的诱因。麻醉前必须稳定病人情绪，做好解释工作，术前数日应使病人有充分的休息和睡眠，避免用烟酒等刺激物。麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及用药效果，特别注意在意外打击时是否能有效控制大发作，做到心中有数。若手术当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术，除非为抢救性急诊手术。,术前评估,长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能具有一定的特殊性，术前应该有所了解。（1）抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂，长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多，使以原形发挥作用的药物的有效作用减弱、持续时间缩短，而使以代谢产物发挥作用的药物的有效作用增强、持续时间可能延长、副作用增强。在选用麻醉药时需要注意。,（2）抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用。（3）可能存在肝功能不全，应了解其程度。严重功能不全时，要慎用氟烷等吸入麻醉药，以免发生肝小叶中心性坏死。（4）抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应查全血象、凝血功能。（5）癫痫患者可能合并其他疾患，特别是由于获得性因素而发现的症状或继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症状。,麻醉选择,癫痫病人行非癫痫病灶切除手术的麻醉基本上同于其它类手术，麻醉准备的原则是避免诱发大发作的各种因素，稳定情绪，术前数天开始按需加用镇静药及抗癫痫药直至术前1日晚停用，改为巴比妥类及抗胆碱药物，紧张者可加用安定或小剂量氯丙嗪。,神经阻滞麻醉对合作者或发作已基本控制者可依手术部位急方式选用神经阻滞麻醉，用药量及注意事项基本同同于非癫痫病人最好不要应用腰麻，因其可影响颅内压麻醉完成，术中给予镇静遗忘,对于发作频繁术中有可能诱发癫痫者应在全麻下手术，选用中枢抑制较强的静脉或吸入麻醉剂，肌松药以去极化肌松药为首选，因其不存在去抗癫痫药之间的协同作用，如果用非去极化肌松药计量应偏小。,全麻术后应禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明属于易逆性抗胆碱酯酶，主要经过抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱蓄积而呈现M样及N样作用，可以引起肌肉震颤，诱发癫痫发作。,癫痫病人行癫痫病灶切除或联络通路切断手术的麻醉：术前准备及术前用药同于前者，其特殊用药原则为：1 保留癫痫灶的活性，不消除也不激活病灶的活性；2 为手术提供最佳状态。,术中管理：,1, 若行全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起脑电棘波的药物，避免过度通气;2，术中注意避免缺氧、高热、低血糖、低血钙等；3，为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前用药的镇静药剂量宜适当加大，但要避免过量中毒。地西泮或丙嗪类有预防癫痫发作的功效，可以选用。,对于心率较慢或呼吸道分泌物较多者，可以用阿托品或东莨菪碱，以利手术中、术后保持气道通畅，预防反射性低血压或心律失常，减少恶心、呕吐、呼吸道分泌物等不良反应。,4，术中镇静药的力量要加强，一般镇静药大量使用不会出现脑电波呈癫痫样表现；5，术中要加强呼吸循环管理。术中癫痫突然发作，患者耗氧增加，管理不利会出现二氧化炭大量蓄积导致呼吸性酸中毒。癫痫发作机体循环也会出现大的波动，有的甚至出现反流误吸，因此术前禁食一定要准备充分.,全麻药物,全麻在药物选择上应注意药物对癫痫病灶的影响，目前很多药物其动物实验的结果与人体仍有一定差距，而且还存在很大的个体差异。高浓度、高剂量的阿片受体激动剂对于接受颈动脉手术以及心脏手术的病人，脑电图上可显示癫痫样形式的发作，已有癫痫的病人采用芬太尼2050g/kg，可在非癫痫半球颞叶深部电极处记录到癫痫样波形，该类手术时也观察到由阿芬太尼引起的由海马回深部电极记录到的棘波峰值，,因此，证明阿片类药物可以引起癫痫病人大脑边缘系统的癫痫样电活动，但这种电活动是否具有足够的持续时间和强度以致于构成临床危险信号尚不清楚，提示我们在应用大剂量阿片类药物时合用巴比妥钠或苯二氮卓类抗惊厥药，或复合吸入异氟醚应该是有益无害的，,而吸入麻醉剂安氟醚可同步激活引起癫痫病灶，使皮层脑电图描记失真，从而混淆真正的棘波病灶，因此一般不宜采用。肌松剂仍主张以去极化为主，有作者发现接受抗癫痫药物的病人对肌松剂有抵抗，可能由于受体数目的改变或药物代谢的变化以及内源性神经传导介质间的相互作用，详细机理目前尚不清楚，仍有待于进一步探讨。,术中癫痫大发作或局限性发作的几率较小，术中癫痫大发作可致血压骤然升高，呼吸不规律或停顿，若行癫痫病灶手术，脑组织可经切口膨出，术野内广泛出血，对手术干扰极大。遇到