β受体阻滞剂在冠心病中的应用

从治疗指南到临床实践：受体阻滞剂在冠心病中的应用,肾上腺-肾上腺素交感神经末梢-去甲肾上腺素,儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺,b阻滞剂在心血管疾病中的应用,高血压心律失常-室上性、室性心力衰竭-II、III(I、IV)冠心病、心肌缺血肥厚性心肌病、肥厚消退二尖瓣脱垂夹层动脉瘤洋地黄中毒QT延长综合症二尖瓣狭窄,冠状动脉缺血性心脏病,稳定性心绞痛无痛性心肌缺血不稳定性心绞痛心肌梗塞后二级预防 死亡率 再梗塞急性心肌梗死,心绞痛、心肌缺血临床应用30年 (Lancet 1962)是心绞痛、心肌缺血的一线基本治疗药物美托洛尔、心得胺、氨酰心胺、美司洛不 (AHA/ACC),冠状动脉缺血性心脏病,冠状动脉缺血性心脏病,急性心肌梗死急性心肌梗死治疗27项随机、临床试验荟萃分析27000例 (ISIS-1，MIAMI等)静脉心肌梗死b阻滞剂静脉同药后，与安慰剂相比ST心肌酶心肌梗塞范围 非致死性再梗塞死亡率 心律失常、猝死与溶栓结合治疗，缺血发作 再梗塞 死亡率 ( 2h)GUSTO-1?剂量大 LV功能,美国50个州 234769例 AMI 回顾性研究,住院期间：CABG:8482例PTCA:13997例一年死亡率统计(P0.001) ：使用BB治疗患者：12.3%未接受BB治疗患者：23.6%,结论：接受冠状动脉血运重建术患者使用BB能明显降低一年死亡率。,Chen J et al. Archives of Internal Medicine 2000, 160:947,静脉b受体阻滞剂治疗,指征：急性心肌梗死后12小时内，无bB禁忌症，不论是否溶栓或直接PTCA非ST段抬高的心肌梗死、非Q波心梗(IIa)不稳定性心绞痛,尤其适用于：,急性心梗后早期给药，2-4小时内最好窦性心动过速、高血压 (sp)(Hyperdynamic Status)反复缺血疼痛、心肌酶显著急性心梗合并心房颤动伴快速心室率,用法：美托洛尔注射液 5mg，静脉缓慢注射(2-3)，2-5 后重复，共3次，总剂量15mg每次注射后测心率、血压。如心率、血压，停用15 后口服，50mg q6h2天 ，然后100 mg Bid安全性：27项随机临床荟萃分析，结论是安全的3% 诱发心衰或CAVB 2% 心源性体克心率减慢（130mg/dl的冠心病患者（目标 0.24s、23度房室阻滞、哮喘、严重心力衰竭显著窦缓（50bpm）或低血压患者（SBP0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的-阻滞剂。,Gteborg Metoprolol Trial 倍他乐克显著减少心梗患者死亡率,Lancet 1981, ii:823-827,70605040302010,累计死亡例数,10 20 30 40 50 60 70 8090,入选后天数,安慰剂 p=0.024*倍他乐克,死亡率降低36%,* 矫正基线差异后，p0.015,STEMI 的二级预防：-阻滞剂治疗（ACC/AHA Guidelines 2004）,CLASS I除非有禁忌证或低危（心室功能正常或接近正常、再灌注成功、没有明显室性心律失常），所有STEMI 后的患者都应该接受-阻滞剂治疗。这种治疗是无限期的。（A级证据）伴有中重度心力衰竭的患者，-阻滞剂治疗应采用逐步上调剂量的方案。（B级证据）CLASS IIa无禁忌证的低危患者采用-阻滞剂治疗是合理的。（A级证据）,二级预防： -阻滞剂的受益人群（ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines ）,接受或未接受再灌注治疗的患者病程早期或较迟开始接受-阻滞剂治疗的患者所有各种年龄组的患者高危患者得益最大（死亡率降低）：左室功能异常、室性心律失常、未接受再灌注治疗的患者已经接受冠状动脉重建治疗（介入或搭桥手术）的患者，仍然需要长期-阻滞剂治疗；因为-阻滞剂能够进一步降低死亡率。,心肌梗死后的二级预防：-阻滞剂治疗（ESC 2004 -阻滞剂专家共识）,-阻滞剂降低老年心肌梗死患者死亡率,-阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者 vs 非糖尿病患者,0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077,Months,Proportion Surviving,No.Alive,1.00.80.60.40.20.0,Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History of Chronic ObstructivePulmonary Disease (COPD) Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.,No beta-blocker, no COPDNo beta-blocker, COPDBeta-blocker, no COPDBeta-blocker, COPD,心血管协作计划：COPD患者绝对得益更多,Gottlieb SS, et al. New Engl J Med 1998,Pre-planned Subgroup Analysis of Post-MI Patients,MERIT-HF,n = 192648% of all randomized,Jnosi A, et al. Am Heart J 2003,MERIT-HF Subgroup Analysis of Post-MI Patients,-