甲亢性心脏病的临床诊治规范1224

甲亢性心脏病的治疗,心内科 潘静薇,甲状腺功能亢进,由于甲状腺腺体本身功能亢进合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症,甲状腺功能亢进性心脏病,甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢心）是由于甲亢时过量甲状腺激素对心脏直接毒性作用或间接影响而引起的一系列心血管系统症状和体征的一种内分泌代谢紊乱的心脏病。,甲状腺素,甲状腺素增加对心脏的影响,心脏受体兴奋,心脏对儿茶酚胺敏感性增加,心脏耗氧量增加,心动过速、房性早搏、室性早搏等心律失常、甲亢心绞痛、充血性心衰,心肌内Na-K-ATP酶活性增加,心肌细胞动作电位缩短,心肌收缩增强,外周血管扩张阻力下降,静脉回心血量增加,心输出量代偿性增加,临床诊断标准,根据症状、体征及实验室检查等，确诊为甲亢。心脏有下面一项或一项以上异常：心律失常如阵发性或持续性心房纤颤；阵发性室上性心动过速；频发窒性期前收缩；房室或束支传导阻滞；窦房阻滞。心脏扩大(一侧或双侧)。心力衰竭(右心或全心)。甲亢控制后上述心脏异常消失或明显好转。除外其他器质性心脏病,美国纽约心脏病学会标准委员会的诊断标准不包括上述最后一条,心律失常,心律失常类型1、窦性心动过速2、房性早博、房颤和房扑3、阵发性室性心动过速4、房室传导阻滞,心律失常,窦性心动过速,房 早,治疗受体阻滞剂,受体阻滞剂拮抗儿茶酚胺的作用心率，收缩压，对心脏有保护性作用改善甲亢患者心悸、多汗、震颤，烦躁等症状在甲亢治疗中，最先启动的药物治疗,The American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid, 2011, 21(6): 1-52.,受体阻滞剂,受体阻滞剂治疗甲亢快速心律失常疗效显著,观察186例拟行放射性131I治疗患者，服用比索洛尔、美托洛尔、普萘洛尔14天后甲亢性心动过速控制疗效。结果显示，3种 受体阻滞剂均有良好的降低静息心率作用，普萘洛尔降低心率较快，比索洛尔由于半衰期较长，控制心率较平稳。,Chin J Intern Med, 2010, 49(8):701-702,受体阻滞剂配合131 碘,该研究纳入95例甲亢心患者，心律失常在同一患者可有2种以上类型，分别为：心房颤动、室上性心动过速、心房扑动、房性早搏、交界性早搏、室性早搏、阵发性室性心动过速、I度房室传导阻滞、II度房室传导阻滞、左束支传导阻滞、右束支传导阻滞；观察比索洛尔组（n=48，2.5mg Bid）与对照组（n=47）配合131碘治疗1月后心律失常有效率;心律失常疗效判断：心电图正常为显效，频发性早搏转为偶发性早搏为有效，心律失常无改变或加重为无效,现代中西医结合杂志,2004,13(5):587-588,*,* 与对照组相比，p0.05,心律失常-房颤,房颤的控制,积极控制甲亢受体阻滞剂加洋地黄若甲状腺功能恢复后仍不能自行复律，可以尝试行电复律或药物复律,心力衰竭,重症甲亢，长时间高负荷，左心室扩大体征：心音S1亢进，二尖瓣区II-III收缩期杂音，脉压差增大长时间高负荷也可导致右心室扩大，三尖瓣返流，下肢浮肿大部分甲亢控制可复，部分永久。,心衰的治疗,积极治疗甲亢强心、利尿 ACEI可改善心室重构、心肌纤维化受体阻滞剂及早应用，但对失代偿心衰患者慎用,2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南,所有慢性收缩性心衰、NYHAII -III 级、病情稳定以及阶段B 、无症状性心衰或NYHA I 级的患者(LVEF 40%) ，均必须应用 受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受国际指南建议，选用临床试验证实有效的制剂：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛,选择性受体阻滞剂中1受体选择性越高安全性越好,2阻滞是受体阻滞剂产生不良反应的原因,高度1选择性,不影响糖代谢,不影响脂代谢,不增加气道阻力,不影响外周血管阻力,1高选阻滞剂对气道阻力无明显影响,S.S Chatterjec. J Cardiovasc Pharmacol. 1986;8(Supple. 11): S74-S77,1高选受体阻滞剂对甲亢患者糖脂代谢无影响,该研究纳入105例甲亢患者，均给予他巴唑10mg Tid，分为三组：A组给予康忻5-10mg Qd，B组给予普萘洛尔10mg Tid，以及对照组不加用b受体阻滞剂，观察治疗4周后药物对的糖脂影响；结果显示，TG、TC、LDL-C的变化与对照组相比，康忻组无统计学意义，而普萘洛尔组具有统计学意义（P0.05）。,中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(3):267-268,1高选阻滞剂对伴间歇性跛行的高血压患者外周循环无明显影响,van de Ven L et al. VASA 1994; 23,4: 357362,基线,比索洛尔,赖诺普利,血管阻力,休息时,闭塞后,运动后,心绞痛,甲亢时，血液循环高负荷，导致心肌耗氧增加甲亢导致心肌代谢增强，冠脉痉挛患者以劳力性心绞痛表现，甲亢纠正后缓解治疗硝酸脂类、钙离子拮抗剂有效， 受体阻滞剂禁用,131碘治疗甲亢前准备,服用抗甲状腺药物（ATD）将甲状腺功能降到正常，控制甲状腺毒症症状。给予受体阻滞剂，防止放射性损伤后引起的一过性高甲状腺激素血症加重心脏病变,The American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinica