妊娠与梅毒

妊娠与梅毒,广东省妇幼保健院 梁海英,一、背景二、概述三、妊娠梅毒的防治四、先天梅毒的防治五、病例分析,梅毒是一个影响一个卫生体系建立的疾病：1954年建立“中央皮肤性病研究所”之后各地建立了省级、地区级、县市级皮科性病防治机构全国形成了一个“四级”皮肤性病防治体系,4,历史的回顾,梅毒是一个曾经消灭了的疾病：关闭妓院和杜绝卖淫嫖娼，解放妓女制定全国性的性病防治策略和规划建立防治研究机构和培养防治人员广泛开展健康教育和宣传运动开发实验室检测方法和广泛提供筛查向性病高流行地区派遣医疗队开展科学研究，提高防治水平,5,1964年实现全国梅毒基本消灭的目标,历史的回顾,上世纪70年代末，改革开放后：性观念的改变性产业的出现目前，性病感染的高危人群规模：暗娼：280-450万暗娼的嫖客：2190-3740万男男性接触者：360-710万流动人口：?万其他人群：老年人，?性病在我国死灰复燃，再度流行,性病的死灰复燃,6,梅毒是全球性的公共卫生问题，发病率是衡量国家公共卫生水平的重要指标之一。目前全球将消除先天梅毒作为一个公共卫生问题，我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺。,新的国际目标,至2015年先天梅毒的发病率降至0.5消除先天梅毒的发生,中国预防和控制梅毒规划 （2010-2020年）,总目标：先天梅毒年报告率在15/10万以下-2015年，30/10万活产数-2020年，15/10万活产数（达到基本消除）,梅毒螺旋体的特征,人是梅毒螺旋体的唯一自然宿主梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖最适宜生存温度是37，离开人体很快死亡煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒剂如双氧水、酒精等很容易将其杀灭,传染方式：性接触传播占95%,多数通过性交直接接触传染，因此接种部位一般为生殖器少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等,传染方式：母婴传播途径,在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染梅毒，也可通过产道传染胎儿病期2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲,危害,梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域可发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活产儿严重后遗症增加对HIV的易感性,我国： 治疗组 未治疗组 死胎 5.9% 47.3% 早产 5.9 % 31.6% 死产 0 % 5.3%,梅毒诊断标准与病例报告,一期梅毒二期梅毒三期梅毒隐性梅毒胎传梅毒,诊断原则病史、临床表现、实验室检测结果三者结合起来综合判断,影响梅毒母婴传播的因素,未经治疗的孕妇和感染梅毒的时间有关：未经治疗的一期，二期梅毒母婴传播机会超过80%早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱晚期潜伏及三期梅毒传染性极少和PRP滴度有关：1:8及以上危险性大和治疗时间有关：孕28周前单剂量苄星青霉素G 240万单位可有效预防先天梅毒（Morse SA, et al. Sexually Transmitted Diseases and AIDS.P721， Watson-Jones et al, JID 2002; 186: 940-947 ）,妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒，没有临床表现，只能通过血清学诊断筛查发现,孕妇梅毒筛查、管理的重要性,婚前及产前梅毒筛查是预防先天梅毒的两道重要的防御线实行健全的传染源追踪、足够的产前保健、合理的梅毒筛检和对妊娠梅毒进行规范的治疗及随访, 可以防止90 %以上的先天梅毒发生,孕妇梅毒筛查的重要性,对所有孕妇应在孕早期或第1次产前检查时常规行梅毒血清筛查在梅毒高流行区或高危人群, 推荐在妊娠初3个月内和妊娠末3个月各作1次血清学检查,妊娠梅毒诊断（1）,病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等。每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。梅毒潜伏期10-90d，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，立即给予青霉素治疗。如初筛试验阳性， 确诊试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。,妊娠梅毒诊断（2）：,对出现神经症状或无神经症状，但经治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的病人，要进行脑脊液检查，除外神经梅毒。潜伏梅毒：非梅毒螺旋体抗原血清试验+确诊试验（梅毒螺旋体抗原血清试验）HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF。,妊娠梅毒的治疗原则,与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗。依据不同病期梅毒给予相应的治疗，但禁用四环素、多西环素及米诺环素早期诊断，及时治疗，剂量足够，疗程规则严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗,妊娠梅毒的治疗原则,妊娠早期，治疗是为了使胎儿不受感染； 妊娠晚期，治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇 产前至少要有 30天的充足治疗才能有效地预 防先天梅毒。 临产前才治疗，则胎儿感染的发生率明显增高因此，推荐在妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程,孕妇梅毒的治疗方案,梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素根据孕妇梅毒感染的临床分期，确定适合的青霉素治疗方案（与非妊娠患者相同）对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上，第2个疗程应在孕晚期进行,孕妇梅毒的治疗方案,对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即给予治疗在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的治疗,母体治疗梅毒可影响胎传梅毒的进展，而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对胎传梅毒进展影响不大 早:筛查、治疗,妊娠期梅毒治疗方案：,药物 所有阶段梅毒的治疗首选青霉素。应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗。 普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G水剂青霉素G目前尚无对青霉素耐药的报告,对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好。替代药物 四环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素） 大环内酯类（红霉素） 头孢三嗪（头孢曲松）,大环内酯类抗生素：红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效 不能通过脑脊液，头孢三嗪 生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（CSF）的穿透性较强，半衰期长,妊娠期梅毒治疗方案：,一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。青霉素可通过胎盘预防98以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。,妊娠合并梅毒孕妇的治疗,普鲁卡因青霉素G 80万单位/日，肌注，连续10天（早期）/20天（晚期） 要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量USR或RPR，了解有无复发或再感染。苄星青霉素G 240万单位/次，1次/周，肌注， 共2-3次。疗程、监测同上。 头孢曲松1g/d m/iv 连续10天红霉素 500mg qid po x15天。疗程、监测同上。 早期梅毒 连服15天 二期复发及晚期梅毒 连服30天,治疗注意事项,青霉素过敏者用上述方法治疗者，在停止哺乳后，要用多西环素复治。如在妊娠期发现的梅毒为神经梅毒或心血管梅毒，应采用针对神经梅毒和心血管梅毒的治疗方案吉海反应，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗,规则而足量的治疗的重要性早期梅毒未经治疗者，25%有严重损害发生，而接受不适当治疗者则为35%40%，比未经治疗者结果更差。说明不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生,青霉素治疗注意,梅毒螺旋体繁殖周期3033h，如用水剂青，半衰期0.5h，需4h一次肌注方有效苄星青和普鲁青血有效浓度维持分别为2周和24h,青霉素治疗注意,首选，至今无耐药报告。血药浓度须持续大于0.03u/ml，以保证杀灭螺旋体，如低于此浓度，并超过18-24小时，梅毒螺旋体增殖，故应选长效青霉素。青霉素剂量不宜加大。吉海氏反应,青霉素的有效血清浓度在0.016 1.0 U/ml 之间，增加浓度可提高抑制螺旋体的百分比， 在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程，才能达到有效的治疗目的。,吉海反应（Jarisch-Herxheimer reaction),梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。首次治疗初次给药的4 小时发生，8 小时达高峰，24 小时内消退，表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24小时缓解。心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等。一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息。治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共4日。必要时住院。,妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访,随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4。 如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4 ，即4倍)，或上升2个稀释度，应予复治。分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年。,疗效取决于：选用的药物、剂量、疗程、梅毒病期，以及机体的免疫力早期梅毒青霉素治疗疗效好RPR一般在6-12个月内阴转, 但TPHA或TPPA一般不会阴转文献报道治疗失败率0-10,妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢。,孕产妇梅毒检测及服务流程,先天梅毒,先天梅毒（congenital syphilis CS 胎传梅毒）：,先天梅毒不发生硬下疳，发病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有较严重的内脏损害,先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。,先天梅毒的诊断:梅毒血清学,目前的梅毒血清学检查IgG及IgM抗体IgG抗体可以通过胎盘，如果新生儿的梅毒血清学检查阳性，提示梅毒儿正常，阳性由于母亲的抗体进入引起IgM抗体检查可以帮助诊断,早期先天梅毒诊断（我国）,下列实验室检查和随访结果应考虑先天梅毒诊断：（1）皮肤及粘膜损害中查到梅毒螺旋体。为确诊依据。（2）婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体阳性，为确诊依据。（3）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度大于或等于母亲最近滴度的4倍(2个稀释度），结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。（4）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性或滴度未达到母亲滴度的4倍，但在随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可确诊。（5）上述婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性，可回顾性确诊。,早期先天梅毒诊断（美国CDC推荐）,诊断有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅毒螺旋体(应用直接免疫荧光(DIF)或其他特殊染色方法)出生时RPR/TRUST滴度是母亲最近滴度的4倍或以上，FTA-ABS-19s-IgM阳性(密螺旋体荧光抗体吸收试验)，脑脊液VDRL阳性、非其他原因引起的WBC 5mm3或CSF蛋白定量40mgdl,梅毒感染产妇所生儿童的随访和处理！,1. 对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者，应采集婴儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验。 呈阴性反应，应每隔3个月继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验，连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。,儿童的随访和处理,呈阳性反应，且滴度低于母亲的4倍，无临床症状，此时应给予婴儿预防性梅毒治疗，继续每隔3个月随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验，如果（1）连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。（2）6月龄时未转阴，始终维持在低滴度水平，则每3个月进行1次梅毒螺旋体抗原血清学试验，任何1次转阴，可排除先天梅毒，停止观察；如18月龄后仍为阳性，可回顾性诊断先天梅毒。（3）任何1次滴度不下降或或反而上升，结合临床表现，可考虑先天梅毒的诊断。,儿童的随访和处理,呈阳性反应，且滴度低于母亲的4倍，但有梅毒感染的临床症状，应给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。18月龄后进行梅毒螺旋体抗原血清学试验。如呈阴性反应，可排除先天梅毒。如呈阳性反应，可回顾性诊断先天梅毒。,儿童的随访和处理,呈阳性反应，且滴度大于或等于母亲的4倍，无论有无梅毒感染的临床症状，应考虑先天梅毒的诊断（结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性），给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。,儿童的随访和处理,2. 对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者： 如检查结果呈阳性反应，应诊断先天梅毒，给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。,儿童的随访和处理,如检查结果呈阴性反应，可继续检查非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验，按照前述的步骤进行随访和处理。,儿童的随访和处理,凡诊断为先天梅毒的婴儿，均应上报先天梅毒报告卡，提供规范治疗、随访和转介服务。,早期先天梅毒治疗原则,1治疗越早效果越好；2治疗必须规则、足量、足疗程；3首选青霉素治疗；4治疗后要定期随访。,早期先天梅毒治疗原则,症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。,早期先天梅毒治疗（1）,治疗对象 1. 确诊病例:即(1)梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性(2)非梅毒螺旋体抗体滴度是母亲的四倍或以上，(3)取婴儿体液作梅毒螺旋体暗视野或荧光抗体试验结果阳性。,早期先天梅毒治疗,治疗方法脑脊液异常者水剂青霉素G： 出 生七日以内新生儿 5万单位/kg/次，q12h 静滴，连续10-14天。 出生7天以后的婴儿，每8小时1次，连续10-14日。普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。,脑脊液正常者苄星青霉素G 5万单位/kg，1次，分两侧，肌注无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理对青霉素过敏者红霉素，每日7.512.5mg/kg，分4次口服，连服30 d,先天梅毒的治疗评价,水剂青霉素和普鲁卡因青霉素应作为为第一线治疗药物，尤其是怀疑有CSF异常者单剂苄星青霉素治疗早期先天梅毒，不能在新生儿CSF中达到或保持有效杀螺旋体浓度有单剂苄星青霉素治疗失败的报告。因此