糖尿病与妊娠

糖尿病与妊娠,中南大学湘雅二院 龙兆丰,定义与流行病学,妊娠与糖尿病,糖尿病(pregestational diabetes mellitus，PGDM)合并妊娠，怀孕前已知患有DM妊娠糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM)指妊娠期首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病在所有妊娠合并糖尿病的患者中，妊娠糖尿病约占80%-90%孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%,妊娠糖尿病,包括妊娠中首次发生的糖尿病以及之前已患糖尿病但未确诊，妊娠后才被诊断的糖尿病。通常发生于妊娠的中晚期，伴有明显的代谢紊乱。发生率占孕妇的1%14%。,妊娠期糖尿病的流行病学,GDM确切的发病率并不清楚。种族和年龄是最主要的影响因素。在高加索白人中GDM的发病率为0.4，黑人的发病率为1.5，而亚洲女性的发病率则为3.57.3，我国1-5，美国土著人的最高可达16。 GDM的发病率随着年龄增加而增加。低于25岁的妇女GDM的发病率仅为0.40.8，大于25岁者，其发病率则为4.35.5。,妊娠期糖尿病的流行病学,2004年 杨慧霞等 采用NDDG标准 北京孕妇GDM发病率为7.6；2007年 马润枚等 采用WHO标准 昆明孕妇GDM发病率为11.6 ；2008年 我国第二届全国妊娠糖尿病会议 全国25所医院协作组的筛查结果：GDM及IGT患病率为6.6%。,妊娠糖尿病的危害及发病机制,妊娠期糖尿病的危害,对孕产妇的影响GDM孕妇妊娠高血压综合征发生率为正常孕妇的3-5倍；羊水过多的发生率增加，为非糖尿病孕妇的20倍；泌尿系感染可高达7.018.2； 自然流产、酮症酸中毒、早产的机会明显增多。GDM发生于妊娠早期及妊娠期空腹血糖明显升高者，其在妊娠期发生生高血压及产后发展为2型糖尿病的可能性明显增高。产后20年2型糖尿病高达40,妊娠期糖尿病的危害,对胎儿的影响早孕期血糖增高易致畸，巨大儿发生率可达25-40，早产、新生儿窒息也增多。增加新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖、高胆红素血症、低钙血症、低镁血症、红细胞增多症发生风险。,近十年糖代谢异常孕妇合并症,GIGT组 GDM组 DM组 (N=634) (N=777) (N=79) 例数 % 例数 % 例数 %先兆子痫48 7.8# 68 8.8*25 31.6早产 46 7.3*# 81 10.4* 25 31.6巨大胎儿 70 11.oo 100 12.9 10 12.7羊水过多 16 2.5*# 47 6.0 8 10.1酮症酸中毒 0 3 4,近十年糖代谢异常新生儿合并症,G IGT组 GDM组 DM组 (N=643) (N=783) (N=78) 例数 % 例数 % 例数 %窒息 14 2.2# 17 2.2* 8 10.3RBC 5 0.8*# 19 2.4 4 5.1低血糖 36 5.6# 57 7.3* 21 26.9RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3转诊率 60 9.3*# 160 20.4* 34 43.6,妊娠期糖代谢特点,1.孕期空腹血糖低于非孕期空腹血糖，原因主要孕妇血中葡萄糖持续通过胎盘运送到胎儿体内妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，而肾小管对葡萄糖的再吸收率不能相应增加，致葡萄糖排出量增加空腹时孕妇胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕期增加2.妊晚期餐后血糖也低,38周后均低于6.0mmol/L,妊娠糖尿病的发病机制,1. 妊娠期由于雌、孕激素的作用，胰岛 细胞明显肥大和增生，胰岛素的分泌随孕周而增多，形成高胰岛素血症2. 胎盘分泌的皮质醇、雌激素、孕酮等多种对抗胰岛素的激素，导致周围组织对胰岛素抵抗。3. 胎盘分泌胰岛素酶，加速胰岛素的降解，使孕妇体内胰岛素抵抗逐渐加重 因此，经典的观点认为妊娠糖尿病主要与胰岛素抵抗有关但目前发现胰岛 细胞缺陷、遗传、炎性因子和脂肪细胞因子也参与促进GDM的发生。,妊娠期胰岛素抵抗的发生机制,胰岛素受体后信号转导受阻： 胰岛素受体亚基和胰岛素受体底物1(IRS-1 ) 表达分别减少60和24%，肌细胞胰岛素受体及INS-1 磷酸化亦减少妊娠激素的作用：孕激素和皮质醇均降低胰岛素结合和葡萄糖转换。催乳素和人胎盘泌乳素也减少葡萄糖的转换炎性因子和脂肪细胞因子的作用：瘦素、脂联素、肿瘤坏死因子、白细胞介素,妊娠期糖尿病诊断,妊娠期糖尿病的筛查,筛选对象： 1所有妊娠24-28周妇女，既往未诊断为糖尿病。 2有高度糖尿病危险的妊娠妇女 曾有GDM、巨大儿分娩、肥胖、多囊卵巢、早妊期尿糖+、流产、畸胎或死胎、糖尿病家族史、新生儿呼吸窘迫分娩史OGTT应在空腹8h后的清晨进行,妊娠期糖尿病的筛查,高危妊妇：孕早期尽早监测血糖 FBG 7.0mmoll （126mg dl）及/或随机血糖11.1mmoll （200mg dl）两周内重复仍然如此可以诊断。,妊娠期糖尿病的筛查,2428周妊妇：一步法：75克OGTT两部法：先行50克OGTT， 1 h血糖7.2 mmoll （130mg dl） 者 进行75克OGTT,2011年第四届国际GDM研讨会,无须筛查： 1、年龄25； 2、BMI25KG/M2 3、无直系DM家族史 4、非糖尿病高发种族,妊娠糖尿病新诊断标准(指南）,75克OGTT:空腹血糖5.3mmoll （95mg dl） 1 h血糖10.0 mmoll （180mg dl） 2 h血糖8.6 mmoll （155mg dl） 3 h血糖7.8mmoll （140mg dl）两次以上静脉血浆葡萄糖值高于上述标准即可诊断为妊娠糖尿病,妊娠糖尿病的分级,1. A1级：FPG5.8mmolL，经饮食控制餐后2小时血糖6.7mmolL2. A2级： FPG5.8mmolL或经饮食控制餐后2小时血糖6.7mmolL A2级需用胰岛素控制血糖,ADA 2011更新GDM诊断标准,FBG 5.1mmolL1hPBG 10.0mmolL2hPBG 8.5mmol/L 以上为75克葡萄糖口服耐量（OGTT)标准 三个诊断节点中，任一点异常即可诊断。,妊娠期糖尿病的治疗和管理,糖尿病患者妊前准备,1、血糖未控制满意前应采取避孕措施，告知高血糖对母婴的危害及良好的血糖控制对妊娠结局的重要性。2、详细回顾糖尿病病程、并发症、伴随疾病、治疗情况、月经史、生育史、节育史、家庭及工作支持情况3、请糖尿病及妇产科专科医师评估是否适于妊娠4、保持良好的心理状态,糖尿病患者妊前准备,受孕前做如下准备：全面检查血压、心电图、眼底、HbA1c等停用口服降糖药，改用胰岛素严格控制血糖 FPG3.9-6.5 mmoll （70-117mg dl） 餐后8.5 mmoll （153mg dl）严格控制血压在130 80mmHg,停ACEI.ARB,妊娠糖尿病基础治疗-饮食治疗,饮食治疗是GDM最主要和最有效的治疗方法。饮食治疗 保证孕妇营养，不产生饥饿性酮症 保证胎儿正常生长发育 严格限制碳水化合物的摄入量 少量多餐（5-6）不引起餐后高血糖大约85的GDM患者靠单纯饮食治疗和适当的调整饮食结构就能使血糖达到理想范围，而不会对胎儿的生长发育造成不良影响。,按孕妇标准体重计算热量(1kj=0.239kcal)：孕妇 低体重(120标准体重) 总热量 每日100kJ/kg其中碳水化合物占30-40，蛋白质为每日1.5g/kg。其中碳水化合物供给，严格限制单糖、双糖的使用量，应选用复合型碳水化合物, 如米、面等 .禁用纯糖食品,主食选用大米、燕麦、荞麦、红薯等含膳食纤维多的食物；蛋白质主要选择鱼、肉、蛋、奶等，优质蛋白应占1/2以上；除限制胆固醇外，应适当摄取脂肪，油类选择植物油；每日通过足够蔬菜补充维生素和矿物质；水果在血糖控制达标时供给，最好在两餐之间，每日量最多不超过200g；选择含糖量低的水果或用蔬菜（如番茄、黄瓜等）代替水果；蔬菜每天不少于500g，绿色蔬菜不少于50%。,摄入足够的纤维：食物纤维有降低空腹血糖和餐后血糖以及改善葡萄糖耐量的作用。每天推荐微量元素饮食供应量为： 钙孕早期800 mg 、 孕晚期1200 mg 铁中期至末期30 mg 锌孕早期11.5 mg、 孕中晚期16.5 mg 碘200ug,运动治疗,运动治疗的重要作用降低基础葡萄糖，刺激血清胰岛素水平，调节胰岛素受体，改善碳水化合物的利用。改善糖代谢异常，使血糖下降。增强外周组织对胰岛素的敏感性，消除胰岛素抵抗，促进肌细胞对葡萄糖的摄取和利用。避免孕期体质量过度增长，利于控制血糖、 血脂，保证正常分娩。,运动治疗,应避免过于激烈的运动；运动强度评价可采用靶心率法；靶心率法是指运动时以心率不超过靶心率为限；靶心率(次/min)=220-年龄(岁)70。,运动治疗,基本原则：运动不引起胎儿窘迫或子宫收缩为佳。上肢运动一般不会产生子宫收缩，但下肢运动有产生子宫收缩的倾向。GDM患者应选择有氧运动方式，如散步、慢跑、健身操、游泳、太极拳等。,运动治疗,运动治疗最好分3个阶段进行：即热身运动、正式的运动锻炼及运动后的放松活动。热身运动可以进行5min，可采取步行或四肢的舒展运动；逐步增加运动强度，以使心血管适应，并提高关节、肌肉的活动效应；运动结束后再进行5min 的放松运动如慢走、自我按摩等。,运动治疗,每日运动时间和量基本不变，以餐后1 h为宜，以免发生低血糖。正式运动时间以每次1015min，每天3次为好。运动疗法的适用时间为孕32周以前，以免诱发早产。尽量避免恶劣天气，不在酷热或寒冷天气做室外运动；先兆流产者或者合并其他严重并发症者不宜采取运动疗法。,孕期体重增加应根据孕妇体型不同而不同；在整个孕期肥胖者体重应增加8kg左右；正常体重者孕期体重增加以不超过12.5kg 为宜；孕20 周前平均共增加3.54.0kg；孕后期每周增加0.30.5kg为宜，1个月内体质量增长不超过2 kg。,血糖监测,根据血糖的具体波动情况决定监测血糖的频率；开始可采用7点法，即三餐前半小时和三餐后2h，再加上晚上睡前1次；当血糖趋于正常时可减少血糖监测次数，如每天测4-6次；当血糖达到正常时可再减少到每周2d，每天4次；甚至每周1d，每天2次，只需查早餐前半小时和早餐后,妊娠期血糖控制标准2010年指南,上述均为母体毛细血管血糖浓度,2011年ADA指南建议控制目标,空腹及餐前 5.3mmolL，1小时血糖 5.8mmolL，2小时血糖6.7mmol/LHbA1c6.0妊前有糖尿病餐前、睡前及夜间血糖应控制在3.3-5.4mmol/L,口服药物治疗,磺脲类药物可通过胎盘，刺激胰岛增生和胰岛素过渡分泌，导致巨大儿、新生儿低血糖、致畸、或死胎。近年来发现优降糖的胎盘通透性低；Langer等在2003年治疗GDM孕妇，在知情同意下，自1113孕周口服优降糖控制孕期血糖，与胰岛素治疗组相比，血糖控制和新生儿结局相近。,Rowan等使用二甲双胍单独或者联合胰岛素治疗GDM，除早产之外并没有发现其他围产期并发症较胰岛素组明显增加。优降糖及二甲双胍治疗GDM需要进一步证实其有效性和安全性。 妊娠期一般不推荐使用口服降糖药物。,糖尿病治疗药物对妊娠的影响,药物 分级 影响 他汀类 X 妊娠禁用 ACEI X 妊娠禁用 ARB C 风险不能排除 D 阳性风险证据二甲双胍 B 暂无风险证据阿卡波糖 B 暂无风险证据其他口服降糖药物 C 风险不能排除,妊娠期糖尿病的胰岛素治疗,目前药物治疗治疗是首选胰岛素。人胰岛素优于动物胰岛素，赖脯和门冬安全有效胰岛素治疗经饮食及运动治疗12周仍不能使血糖控制到满意；控制饮食后出现酮症，增加热量血糖控制又超标者,胰岛素开始用量可按血糖、孕周、体重不同而不同孕24-32周 0.8Ukg-1d-1；孕32-36周 0.9Ukg-1d-1；孕36-40周 1.0Ukg-1d-1。治疗期间需密切监测血糖，根据血糖水平不断调整胰岛素用量，直至血糖达标。,如果多次皮下注射胰岛素而孕妇仍然有持续的高血糖，且血糖波动较大者，建议使用胰岛素泵治疗。 应用胰岛素泵时，胰岛素的总量是原注射剂量的7580，其中50左右作为基础量，另外50作为追加量。如果血糖没有达标，则每升高1.5mmol/L加用胰岛素0.5-1.0 U。,由于GDM孕妇空腹血糖低而餐后血糖高，可采取中效与短效胰岛素混合使用的方法。应采用个体化方案，不宜用长效胰岛素。分娩当天，为避免产程中的能量消耗或饮食改变引起低血糖，可考虑停用胰岛素皮下注射，每2h监测血糖1次，据血糖监测情况决定是否需要静脉用胰岛素。分娩后，由于胎盘排出，抗胰岛素作用减弱，因此胰岛素用量应减少1/31/2；孕妇一般产后可停用胰岛素；