压疮的预防与治疗复件

压疮的治疗和预防,康乐保（中国）医疗用品有限公司,培训内容,压疮的基础知识,压疮的分期,压疮局部评估及治疗处理方案,病例分析,压疮的预防,应用敷料预防压疮,压疮预防的误区,压疮的基础知识,压疮的定义,1989 年NPUAP 对于压疮（Pressure Ulcer，Pressure Sore）的定义,是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，组织营养,缺乏，从而使皮肤失去正常的功能、组织坏死引起的溃疡。,2007 年NPUAP-EPUAP对于压疮的定义是指皮肤或/ 和皮下组织的局部,损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切,力引起的。,临床表现为无痛、边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状、从表皮扩,延到皮下深部组织，有裂隙将其隔成数个部分，不易充分引流；分布于,溃疡床的肉芽组织常呈灰白色，伴继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出,，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质和关,节。,压疮的定义, 最早称为褥疮（Decubitus Ulcer）,现多采用压力性溃疡或压疮,（Pressure Ulcer，Pressure Sore）一词，因为它不仅发生于卧 床病,人，也可发生于坐位或使用整形外科装置的病人。,在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。,概 述, 压疮发生率(国外有关资料统计),患病未入院而在家中治疗发生率为50%（带入压疮）, 一般医院的统计发生率为,314,住院老年人,急救医院,神经疾病病人,脊髓损伤病人,昏迷、截瘫病人,ICU 患者,1025,9.2,30%60%,25%85%,24%48%,4%51%,概 述, 压疮病人的护理量增加50%, 压疮死亡率:有压疮=无压疮6,目前临床存在下列问题, 对评估不够重视，也没有良好地掌握评估工具；, 没有压疮发生率和患病率的基数值；, 院内新发压疮存在漏报情况；, 无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和,手段；, 对新型敷料的选择和使用有待更好地学习和实践。,压疮发生的原因,外源性因素,内源性因素,压疮发生的外源性因素,目前公认的四种外部因素,1,2,3,4,压力,剪切力,摩擦力,潮湿,垂直压力造成皮肤损害的特点,1. 与持续时间、压力强度有关, 表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常,的33%；, 承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆,损伤。,翻身间隔时间不得大于2小时。,手术病人持续压力超过4小时将不可避,免压疮！,机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织, 压力造成的损害是由深至浅的；, 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后,才出现肉眼可见的皮肤损害。, 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深,的创面；,2.,压力导致的病生理改变,毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。,外界压力,当局部组织过度受压时,组织微循环将被阻断,皮下组织的血管网（超过正常CCP时）,局部组织缺血,低氧血症,酸中毒,水肿以及坏死,局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细,血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿,胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续,缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。,压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。,压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、,足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,剪切力导致的病生理改变,剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet, 1985）。由于剪力,可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局,部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏,位时。,发病机理,没有负荷,压力作用,剪力作用,摩擦力造成的皮肤损害, 摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加,皮肤对压疮的敏感性。, 摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升,高1，能加快组织代谢并增加氧的需,要量10%，在持续压力引起组织缺氧的,情况下，温度升高将更增加压疮的易,发性。,13,Coloplast Academy-,Feb,Wound Care,潮湿造成的皮肤损害,ruar,y,大小便失禁、引流液及出汗等引起,201,潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易,受剪切、摩擦力等所伤。,4,大小便失禁，酸性物质损伤上皮表,面，必要的擦洗又清除了大部分天,然保护皮肤的润滑剂。,压疮发生的内源性因素, 感觉： 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去,神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋,白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。,营养, 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍, 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍, 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍,组织灌注状态,年龄,体重,体温,精神心理因素：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代,谢产物聚集而诱发组织损伤。,Coloplast Acdemy-Wound,压疮的分级国际分级方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel (2009)标准分级,可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛,Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.,Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等),Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口),Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等,不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖,可疑深部组织损伤期,局部皮肤完整，呈紫色或,黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、,局部硬结、热或凉等表现。可,能会发展为被一层薄的焦痂覆,盖；即便接受最好的治疗，也,可能会快速发展成为深层组织,的破溃。,Stage 1,局部皮肤完整，有指压不,变白的红肿。与周围组织比，,可能有疼痛、硬结、松软、热,或凉等表现。肤色较深者不易,判断，可归为高危人群。,Stage 2,Coloplast Academy-,Wound Care,真皮层部分缺损，表现为有,光泽或干的浅表、开放的溃疡，,伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀,肿（瘀肿显示可疑深部软组织损,伤）。也可表现为一个完整或破,溃的水疱。,Stage 3,Coloplast Academy-,Wound Care,全皮层缺损。可见皮下脂肪，,但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有,腐肉，但未涉及深部组织。可有潜,行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部,没有皮下组织，因此III期溃疡较,为表浅。而一些肥胖的部位会非常,深。,Stage 4,Coloplast Academy-,Wound Care,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱,或肌肉的暴露。伤口床可能会部分,覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和,窦道，可能深及肌肉和/或支撑组,织（如：筋膜、肌腱或关节囊），,有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部,和踝部没有皮下组织，因此IV期溃,疡会比较浅表。,24,不可分期,Coloplast Academy-,Wound Care,全皮层缺损，伤口床被,腐肉（黄色、棕褐色、灰色,或褐色）和/或焦痂（棕褐色、,褐色或黑色）覆盖。只有彻,底清创后才能测量伤口真正,的深度，否则无法分期。,25,按伤口颜色分,黑色伤口（黑色期）,黄色伤口（黄色期）,红色伤口（红色期）,粉色伤口（粉色期）,黑色伤口（Black）,缺乏血液供应的坏死,组织，软或硬，结痂，,渗出液少或无,黄色伤口（Yellow）,有腐肉、渗出液或感,染,红色伤口（Red）,健康血流的肉芽组织，清洁，,正在愈合中,粉色伤口（Pink）,有粉红色的上皮化组织；,新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶,段。,压疮局部评估及治疗处理方案,压疮的分期及处理方案,传统的分期方法，,淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（再分浅度和深度）,新的六期分期法，, 期+可疑深部组织受损期，不可分期,按颜色进行分期，,黑、黄、红、粉期,传统分期方法,根据临床表现，压疮可分为三期 ：,I 淤血红润期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组,织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为,红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。,II炎症浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮,及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,传统分期方法,III,溃疡期, 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘,不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现,创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。, 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临,床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异,味，呈脓性。,压疮的治疗原则,创面局部处理,- 改善局部血液供应状态，减压；,- 选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）,全身支持治疗,- 潜在性疾病的治疗,- 营养的补充, 翻身是必须的，使用各种器具,- 抗感染措施,和敷料都不能替代翻身！,外科手术治疗, 伤口部位的减压对于愈合非,- 手术清创,常重要，尽量避免伤口部位受压！,- 手术植皮或者皮瓣,35,I度压疮-压红,特点：身体局部长期受压后，局部血液循环,不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反,应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现,为红斑以及轻度水肿。,处理方案：使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进,血运，改善压红和淤血,II度压疮-水疱,特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。,真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,处理方案：保护皮肤，避免感染。, 除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任,其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（,如透明贴）；, 大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划,开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料,（溃疡贴/透明贴）。,III-IV度压疮的治疗方案,干痂：清创胶溃疡贴/透明贴,黑色坏死组织/黄色腐肉：清创胶泡沫敷料,肉芽生长期：藻酸盐泡沫敷料,窦道（潜行）：,1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料,2）渗出液少者: 泡沫敷料,感染伤口：银离子敷料,Coloplast Academy-,Wound Management,全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动,护理技术项目考核要点,五十、压疮的预防及护理,6.压疮护理：,(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴,或者减压贴保护。,(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆,盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进,上皮组织修复。,(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组,织，增加营养摄入，促进创面愈合。,康惠尔山,根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料,渗出液,伤口分期,黑色期,黄色期,红色期,粉色期,内层敷料,外层敷料,清创胶,藻酸盐（银离子）敷料,水胶体（银离子）油纱,拜尔坦银离子泡沫敷料,拜尔坦泡沫敷料,康惠尔水胶体敷料,康惠尔水胶体敷料,40,康乐保公司的伤口护理产品组合,拜尔坦泡沫敷料,有粘胶/无粘胶,拜尔坦藻酸盐敷料,片状/填充条,康惠尔水胶体敷料,溃疡贴 透明贴 水胶体油纱,银离子抗菌敷料,拜尔坦银离子泡沫敷料 ,有粘胶/无粘胶,藻酸盐银离子敷料 ,银离子水胶体油纱,康惠尔清创胶,病例分析,病例1,创面局部评估,大小：66cm,创面几乎被100%的黄色及,黑色坏死组织覆盖,创面周围皮肤正常,渗出液较多，恶臭味,护理需求,清创为主,护理方案,生理盐水清,洗创面,清创胶清除,坏死组织,清创：清创胶+泡沫敷料,清创后效果 一周后,康惠尔清创胶,主要成分：90%纯化水,产品特性,激活机体内源性清创过程无痛清,创,良好的内集性能，良好的附着在伤口,上,康惠尔清创胶使用建议,少量涂抹在坏死组织上,不要涂在正常的皮肤上.,在厚而硬的黑痂皮时可预先用刀片在痂皮上划线,可加快清创胶的渗透,加快溶痂速度.,外盖闭合性敷料,如康惠尔溃疡贴或泡沫敷料,加快自溶性清创。,用于腔洞时,填充基底部起1/3的空隙,注意一定要接触到伤口基底.小,而深的腔洞可预先将清创胶注入5ml的注射器,然后再打入腔洞.,在较干的感染伤口应用银离子敷料时，可涂抹少量提高杀菌效果.,可以减轻局部疼痛.不能用在严重渗液的伤口.,使用清创胶进行清创，换药时可以配合机械性清创,加快清创过程,拜尔坦泡沫敷料,特殊的3D发泡结构，能快速、大量吸收伤口渗出液，并原位保留，保持,伤口局部湿润,不与伤口粘连，避免更换敷料时再次性机械损伤,即使在压力绷带下，吸收渗出液的性能依然卓著,泡沫垫使得伤口局部压力重新分布，从而缓解受压情况，,改善局部血液循环,敷料的保温作用，使伤口局部温度接近正常体温，确保组,织修复处于最佳状态,表层PU半透膜，一方面，完全阻隔外界细菌及颗粒性异物对伤口造成可能,的污染，另一方面，允许伤口与环境进行自由的气体交换,表层PU半透膜的隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干扰,同时，整个敷料的隐蔽性大大增强患者的自信心,拜尔坦泡沫敷料使用建议,可以用于大部分性质的伤口,除有黑痂及干性的伤口。,用在静脉溃疡的伤口,选择无粘边型，可以外加弹力绷带。,覆盖面积一定要比伤口边缘大2-3cm。,更换:当敷料颜色改变达到伤口面积同样大小，就需要更换，最长不超,过3天。,注意更换方式：小于30往外拉扯松开。,临床病例,一个星期后,创面局部评估,创面5* 5*2cm,肉芽组织新鲜，少许,坏死组织,渗出物较多,护理需求,吸收渗出液,促进肉芽组,织生长,护理方案,外用高吸收性敷,料泡沫敷料,病例,结果2个星期,创面局部评估,创面大小：440.5cm,肉芽组织新鲜，生长良好,创面缩小，变浅,护理需求,吸收渗出液,保护新生上皮,及肉芽组织,护理方案,同原方案,伤口填充、渗液管理拜尔坦藻酸盐敷料,拜尔坦藻酸盐敷料结构,85%天然藻酸盐纤维：从海藻中提炼的柔软无纺织纤维。,15%CMC 颗粒,拜尔坦藻酸盐使用建议,填充腔洞时,占满空间80%,注意要突出一点与外层敷料接触。,保湿,促进自溶性清创,并能促进凝血。,不能用在少量渗液或焦痂的伤口。,在肉芽增生的伤口上敷盖相等面积的藻酸盐,外盖压力绷带或纱布,2-4,天后会肉芽回缩。,有少量残留可以冲洗。,临床病例,结果1个月,创面局部评估,护理需求,保护新生上皮及,肉芽组织,护理方案,大小：32cm,新鲜，肉芽组织生长良好,创面缩小，变浅,透明贴,或,泡沫敷料,爬皮期伤口的保护康惠尔透明贴,康惠尔溃疡贴、透明贴使用建议,不适用于大量渗液伤口、感染伤口和肌腱暴露的伤口.,粘贴后一定要捂盖约一分钟,在关节部位可以裁剪折皱线来顺应粘贴.,尽量延迟敷料的使用时间,来促进伤口清创,生长.,敷料使用中会出现外观脓胞状，这是正常的.,揭开敷料会闻到一种特殊的不同于感染的异味，不用担心。,注意更换方式：小于30往外拉扯松开,频繁更换可能会损伤周围脆弱皮肤.,更换指征：发白、发泡、变软、扩大,6*6cm,清创胶泡沫敷料,一周后,5*5cm,二周后,4*4,一个月后,3*2,病例 2,换药过程,用清创胶机械清,创，效果事半功倍,促进肉芽组织生长,控制感染,促进爬皮,治疗前,治疗后,病例3：骶尾部压疮,病例4：骶尾部压疮,病例 5骶尾部压疮,第1天：第1次换药,Biatain Ag,第3天：第2次换药,Biatain Ag,第6天：第3次换药,Biatain Ag +清创胶 透明贴,第9天：第4次换药,Biatain Ag + 透明贴,第12天：第5次换药,Biatain Ag + 透明贴,第21天：第8次换药,藻酸盐透明贴,治疗前,治疗后,压疮的预防,发生压疮的后果：,1.增加患者的痛苦。,2.增加患者的住院费用。,3.延长患者的住院天数。,压疮发生前,的预防措施比,发生之后外用,治疗更为重要,4.增加护理难度。,5.严重并发症：感染、败血症等。,Coloplast Academnt,现代护理的发展方向防治结合,提高护理效率 、护理质量,着重效果、节省成本,13,压疮的预防,Feb,ruar,y 估,评,201,4,护理目标,易感人群的评估,压疮危险因素评估,患者无压疮发生,措 施,患者及家属获得预防压疮的知,识和措施,易患人群的评估,神经系统疾病：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；, 老年人, 肥胖者：加大了承受部位的压力。, 身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。, 水肿病人：降低了皮肤抵抗力, 疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。, 石膏固定病人：翻身活动受限。, 大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。, 发热病人：排汗过多。, 使用镇静剂的病人：自身活动减少。,13,Feb,压疮发生危险因素评估表,ruar,Norton Scale：,诺顿评估表,y,Braden Scale：,Braden评估表,201,Waterlow Scale： Waterlow评估表,4,Anderson Scale：,Jackson Scale：,Cubbin Scale：,安德森评估表,杰克逊评估表,卡宾评估表,77,Coloplast Academy-,Wound Management,Norton评分表,参数,身体状况,精神状况,活动能力,灵活性,失禁情况,一,般,情,况,下,尿,失,禁,2,在,别,人,无 不 反,行 轻,可 帮 坐,动 合 应,卧 动 微,走 助 轮,于 逻 迟,床 自 受,动 下 椅,衷 辑 钝,如 限,可,走,动,3,2,1,4,3,2,1,4,3,结果,思,一 不 极 维,好,般 好 差 敏,捷,非,常,受,限,不,偶,无,能,尔,失,活,失,禁,动,禁,大,小,便,失,禁,分数,4,3,2,1,4,2,1,4,3,1,2小时,46,5,5,药物治疗,类固醇、细胞毒性药,大剂量抗生素,4,评估值：10+ 分危险，15,+,分高度危险，20+分非常危险,80,压疮危险因素分析流程,新病人入院,用BRADEN SCALE 进行评分,是否压疮高危病人,是,低危,15-16分,中危,13-14分,高危,12分,否,填写压疮报表,并在护理记录单上记录,存在的问题,上报科,护士长,活动方式和活动,能力,感觉,潮湿,营养,摩擦和,剪切力,护理部组织,院压疮小组,会诊,术中压疮的发生率,定义：术后12d内出现红斑,迅速变为瘀斑，出现皮肤水泡,皮肤剥脱,特点：先有肌肉和皮下组织的损伤,累及真皮和表皮层,好发于,骨隆突处 术后15 d才有明显表现,很多研究显示：手术是压疮的危险因素,手术病人：4.7%66%,大手术病人（移植、心脏手术）、老年人、危重症患者、脊髓损伤病人,术中压疮危险因素内源性,糖尿病,比非糖尿病发生率高3倍,尼古丁,激素,收缩血管；是非吸烟的4倍,妨碍毛细血管再生和胶原合成,年龄,大于70岁发生压疮危险性增加2倍,术中压疮危险因素手术特异性,手术时间 2.5h压疮的危险指数,4h独立危险因素,手术体位侧卧位俯卧位仰卧位,术中用药麻醉药（55%患者发生低氧血症）,去甲肾上腺素（收缩血管的药物）,术中体温的改变升高1组织代谢耗氧增加10%,Waterlow Scale,13,Feb,ruar,y,201,4,Colanagement,应用敷料预防压疮,压疮的预防措施,七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交,班,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养状况,增加病人的活动,增加病人及其家属有关健康知识,更换卧位,保护骨隆突处和支持身体,空隙处,半卧位时床头抬高勿超过,30度,减 压,解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。,使用特殊的保护器具(敷料)支持身体,摆放合适的体位,经常更换体位,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,压疮预防的敷料选用,透明贴,溃疡贴,拜尔坦泡沫敷料,1.改善局部供血供氧。,2.减少摩擦、剪切，减轻、分散局部压力。,3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤干燥和PH值。,4.维持适宜温度。,术中压疮的预防措施, 仰卧位压疮的预防措施, 侧卧位压疮的预防措施, 俯卧位压疮的预防措施,89,常见手术体位仰卧位,枕骨隆突、肩胛骨、肘、骶尾部（23%）、足跟（11%）、,外踝（ 7%）,仰卧位时容易受压的部位,常见手术体位侧卧位,耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝,侧卧位