内科学肺结核

肺 结 核Pulmonary tuberculosis,黄宣哲,概述,是严重危害人类健康的主要传染病严峻的现实1980年代发病率明显回升1993年宣布结核病处于 “全球紧急状态”对策： 全程督导短程化学治疗策略（DOTS）,流行病学,总体特点：其流行状况与经济水平负相关全球疫情：印度、中国合计约40%我国疫情：2010年数据年发病100万，发病率78/10万活动性患者499万，患病率459/10万涂阳：66/10万；菌阳：119/10万死亡率：4.1/10万；双重感染患者多，耐多药患者多,结核分枝杆菌,结核病的病原菌是结核分枝杆菌分类：放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属分型：结核分枝杆菌 占人肺结核的致病菌90%牛分枝杆菌非洲分枝杆菌田鼠分枝杆菌,结核分枝杆菌,多形性：抗酸性：抵抗力强：对紫外线敏感生长缓慢：代增时间1420h，培养28周菌体结构复杂：类脂质、蛋白质、多糖类,结核病在人群中的传播,传染源：主要是继发性肺结核的患者传播途径：飞沫传播是主要途径，消化道、皮肤少见随痰排出，痰菌越多，传染性越强,结核病在人群中的传播,易感人群：对结核菌自然抵抗力低的人群1、遗传性因素：先天易感2、疾病因素：慢性疾病患者、婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制患者3、社会因素：,结核病在人群中的传播,影响传染性的因素：患者排菌量的多少空间内结核菌微滴密度通风情况接触的密切程度、时间长短个体免疫力的状况,结核病在人体的发生和发展,原发感染接触致病菌：吸入含菌微滴相互作用：结核菌的毒力 巨噬细胞的吞噬能力肺结核的发生、发展过程1、良性过程2、残留菌体，日后复发,结核病的发生和发展,结核病免疫和迟发性变态反应1、主要的免疫保护机制是细胞免疫巨噬细胞：淋巴细胞：T细胞（Th1）单核细胞免疫因子：白介素1、白介素6、肿瘤坏死因子2、变态反应：Koch现象：再感染和初次感染反应不同,结核病的发生和发展,继发性肺结核 临床特点：症状明显，易出现空洞和排菌 临床类型： 1、发病慢，症状少而轻，肺尖、锁骨下多 见，痰阴性，预后较好 2、发病快，变化快，痰阳性 感染途径：内源性复发、外源性重染,病理学,基本病理变化：1、炎性渗出（感染初期、恶化复发）2、增生（抵抗力强、恢复阶段）3、干酪性坏死（毒力强、菌量多、超敏反应）破坏与修复常同时进行、相互转化如何转化取决于感染量、毒力大小、机体抵抗力、变态反应状态,病理学,病理变化转归营养疗法时代：愈合缓慢，多反复恶化、播散化学治疗时代：1、早期可完全吸收； 增生病变或小的干酪样病变可吸收或纤维化； 钙化2、未经治疗的干酪样病变可液化、形成空洞、播散,临床表现,症状：1、呼吸系统：咳嗽、咳痰咯血胸痛呼吸困难2、全身症状：午后低热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重下降月经不调,临床表现,体征：取决于病变的性质和范围渗出空洞性病变纤维化明显结核性胸膜炎结核性风湿症：多见于青少年女性，四肢大关节 结节性红斑或环形红斑 间歇出现,肺结核诊断,诊断方法1、病史和症状体征：症状体征诊断治疗经过接触史,肺结核诊断,诊断方法2、影像学诊断：X线检查是常规首选方法部位：上叶的尖后段、下叶背段和后基底段性质：密度不均、边缘较清楚、变化较慢 易形成空洞和播散方法：普通X线检查 CT检查,肺结核诊断,诊断方法3、痰结核分枝杆菌检查：确诊的主要方法痰标本收集：多次查痰痰涂片检查：简单、快速、易行、可靠培养法：金标准；可做药敏检测；耗时较长药物敏感性测定其他检测技术：PCR，核酸探针检测DNA等,肺结核诊断,诊断方法4、纤维支气管镜检查：直接观察、取材常用于支气管结核、淋巴结支气管瘘的诊断表现：黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、瘢痕 支气管狭窄,肺结核诊断,诊断方法5、结核菌素试验（PPD）方法：左前臂曲侧中上1/3处；0.1mL（5IU）皮内注射判定：4872小时后观察 测量硬结的大小阴 性：4mm；弱阳性：59mm；阳 性：1019mm强阳性：20mm或虽20mm但局部有水泡和淋巴管炎,肺结核诊断,诊断方法结核菌素试验的意义用于检出结核分枝杆菌的感染，而非结核病受卡介苗接种的影响对儿童、少年、青年的结核病诊断有参考意义阴性结果不能排除结核！,肺结核诊断,干扰素释放试验可以区分感染和卡介苗接种，特异性高成本较高,肺结核诊断,诊断程序：随时警惕结核的可能性！,识别可疑症状,明确性质,有无活动性,是否排菌,咳嗽持续2周以上，咯血，结核中毒症状，月经不调，有肺外结核史或接触史,X线，查痰,确定是否为传染源,活动性肺结核必须治疗,肺结核诊断,肺结核分类标准和诊断要点原发型肺结核血型播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎其他肺外结核菌阴肺结核,原发型肺结核：,含原发综合征和胸内淋巴结结核多见于少年儿童无症状或症状轻微PPD试验多呈强阳性X线胸片：哑铃型阴影，一般吸收较快肺门淋巴结肿大,右肺门淋巴结结核,原发型肺结核（哑铃型阴影）,血行播散型肺结核,急性血型播散型肺结核好发人群：多见于婴幼儿和青少年，抵抗力低下 成人亦可发生症状：起病急、持续高热、中毒症状严重、易合并结核性脑 膜炎；少有呼吸困难；体征：全身浅表淋巴结肿大，肝、脾肿大，可见皮疹，脑膜 刺激征，眼底可见脉络膜结核结节PPD试验：部分可为阴性，好转后可转为阳性影像学检查：粟粒状结节、三均匀（大小、密度、分布）,急性血行播散型肺结核“三均匀”,气管隆突层面,双下叶层面,血行播散型肺结核,亚急性、慢性血型播散型肺结核起病较缓症状较轻X线胸片：粟粒状、结节状阴影 双上、中肺野 三不均匀 新、旧病灶共存,继发型肺结核,多发生于成人，病程长，易反复多为含菌量多的渗出性病变，易进展病变轻重、多寡不一，多种病变共存好发于上叶尖后段和下叶背段痰菌常为阳性,继发型肺结核,浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪性肺炎纤维空洞性肺结核,继发型肺结核,浸润性肺结核好发于肺尖和锁骨下小片状或斑点状阴影，可融合或形成空洞,继发型肺结核,空洞性肺结核虫蚀样空洞；薄壁空洞；张力性空洞；干酪溶解性空洞；厚壁空洞多有支气管播散病变症状较多，经常排菌净化空洞开放菌阴综合征,继发型肺结核,结核球成因：干酪样病变吸收和纤维包裹；干酪空洞阻塞性愈合病灶密度不均多有卫星灶多为球形，常3cm,继发型肺结核,干酪性肺炎 机体免疫力和体质衰弱 大量结核菌感染 X线表现：大叶性密度均匀磨玻璃影 虫蚀样空洞，播散病灶 痰菌常阳性,干酪性肺炎（右上肺）,继发型肺结核,纤维空洞性肺结核症状：病程长，反复进展恶化，破坏严重X线表现：纤维厚壁空洞，广泛纤维增生（垂柳状），肺门上抬、纵隔移位痰检阳性，常耐药治疗难度大,结核性胸膜炎,结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸,其他肺外结核,按部位和脏器命名,菌阴肺结核,概念： 3次痰涂片及1次培养阴性的肺结核诊断标准：典型症状及X线表现抗结核治疗有效排除其他非结核性肺部疾患PPD强阳性、血清抗结核抗体阳性痰结核菌PCR和探针检测阳性肺外组织病理证实为结核病变支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌支气管或肺部组织并理证实为结核病变,肺结核诊断,痰菌检查记录格式 涂（+）、（） 培（+）、（） 没有痰检结果时注明原因：无痰、未查,肺结核诊断,治疗状况记录1、初治： 尚未开始治疗；正进行标准化疗方案用药而未满疗程者；不规则化疗未满1个月者2、复治：初治失败者；规则用药满疗程后痰菌又复阳者；不规则化疗超过1个月者；慢性排菌患者,肺结核诊断,肺结核的记录方式 按照结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史、并发症、并发病、手术等程序书写原发型肺结核右中涂（），初治继发型肺结核双上涂（+），复治继发型肺结核右上（纤维空洞） 涂（），复治，自发性气胸，糖尿病,鉴别诊断,肺炎鉴别要点：起病较急肺部症状明显中毒症状轻微抗菌治疗有效X线表现：病变多呈片状，密度较淡、均匀，短期内变化明显,鉴别诊断,慢性阻塞性肺疾病鉴别要点：病程更长，慢性咳嗽，有季节性肺功能检查影像学检查,鉴别诊断,支气管扩张鉴别要点：反复咳嗽、咳大量脓性痰，咯血常见影像学： 胸片：纹理增粗，典型者为卷发状改变 CT：支气管腔扩大,鉴别诊断,肺癌鉴别要点：吸烟史，刺激性咳嗽，痰中带血，胸痛，消瘦X线表现：肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹， 空洞多为厚壁、偏心空洞痰检,鉴别诊断,肺脓肿鉴别要点：1、起病急，高热，大量臭脓痰2、胸片：带有液平的空洞，周围有炎性阴影3、血象：血中白细胞、中性粒细胞增高,鉴别诊断,纵隔和肺门疾病原发型肺结核常有肺门淋巴结肿大，应注意鉴别胸腺：小儿易见胸内甲状腺：多见于右上纵隔淋巴系统肿瘤：多位于中纵隔，青年人多见畸胎瘤：多发生于前纵隔,胸腺,胸内甲状腺,畸胎瘤,恶性淋巴瘤,鉴别诊断,其他疾病：主要是发热性疾病伤寒败血症白血病,结核病的化学治疗,原则早期规律全程适量联合,结核病的化学治疗,化学治疗的主要作用杀菌作用防止耐药菌产生灭菌,结核病的化学治疗,化学治疗的生物学机制1、结核菌的分群和药物对其作用：A群：快速繁殖，在巨噬细胞外和空洞干酪液化部分，易耐药异烟肼 链霉素利福平乙胺丁醇B群：半静止状态，巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中吡嗪酰胺利福平 异烟肼C群：半静止状态，有突然间歇性短暂的生长繁殖利福平 异烟肼D群：休眠状态，不繁殖，数量很少,B菌群和C菌群常是复发的根源！,结核病的化学治疗,化学治疗的生物学机制2、耐药性产生机制：,初始菌群,先天性耐药菌,获得性耐药菌,敏感菌,耐药菌群,药物诱导,对策：联合用药 规律用药,药物筛选,结核病的化学治疗,化学治疗的生物学机制3、间歇化疗 理论依据：结核菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间 的延缓生长期4、顿服 提高血中抗结核药物的峰浓度,结核病的化学治疗,常用抗结核药物,结核病的化学治疗,统一标准化学治疗方案参考因素：疗效、不良反应、费用、接受性、药 物供应等方案：每日用药方案（顿服） 间歇用药方案（隔日1次或每周3次） 分为两期：强化期和巩固期 联合用药记录方法：（时间）（药名）/（时间）（药名）,强化期,巩固期,结核病的化学治疗,1、初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）： 2HRZE/4HR； 2H3R3Z3E3/4H3R32、复治涂阳肺结核： 2HRZSE/46HRE； 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,结核病的化学治疗,耐药肺结核耐多药结核病（MDR-TB）同时对异烟肼、利福平耐药我国为MDR-TB高发国家之一超级耐多药结核病（XDR-TB）除异烟肼、利福平外，对二线抗结核药耐药,结核病的化学治疗,耐药肺结核制订治疗方案的应注意：了解用药史 选用敏感药物增加用药种类 增加用药次数适当延长用药时间和疗程,结核病的化学治疗,耐药肺结核MDR-TB用药选择表,结核病的化学治疗,耐药肺结核治疗方案：分两个阶段强化期（注射剂使用）继续期（注射剂停用）6Z-Km(Cm)-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs,强化期,继续期,结核病的化学治疗,耐药肺结核的预防策略：加强实施DOTS策略，使初始涂阳患者在良好管理下达到高治愈率。加强对MDR-TB的及时发现和给予合理治疗以阻止其传播。,其他治疗,1、对症治疗主要是咯血。特别是活动性和痰涂阳患者要点：镇静、止血，注意患侧卧位 预防和抢救窒息 防治肺结核播散少量咯血：适当使用止血剂大咯血： 药物：垂体后叶素。静脉注射：25%葡萄糖液40mL+垂体后叶素510U，缓慢静注，1520分钟；然后续以静脉滴注，滴速为0.1U/(Kgh)。 高血压、冠心病、心衰、孕妇禁用。 支气管动脉栓塞窒息：判断；处理（体位、通畅气道）,其他治疗,2、糖皮质激素 机 制：抗炎、抗毒 适 应 证：结核毒性症状严重者 注 意：以有效的抗结核治疗为基础 常用剂量：泼尼松20mg/天，顿服，12周，以后 每周递减5mg，用药时间48周。,其他治疗,3、肺结核外科治疗 适应证：经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。,肺结核与相关疾病,HIV/AIDS1、 HIV/AIDS死亡病例中，合并结核者占1/3以上2、临床表现：症状和体征多3、X线胸片：肺门纵隔淋巴结肿块，下叶多见，胸膜和心包渗出等4、PPD常为阴性