宫腔镜及子宫肌瘤术前预处理

宫腔镜及子宫肌瘤术前预处理,哈力旦,术前预处理,宫腔镜手术单极电切(第一代)双极电切第二代有/无宫腔镜,子宫肌瘤手术腹腔镜(有/无气腹)宫腔镜开腹经阴,2,宫腔镜手术,子宫的解剖组织学特点内口/内膜/肌肉/输卵管缺乏有效止血方法低钠血症性脑病手术时间受限,清晰的视线宽敞的视野较少的出血较小的病变,3,宫腔镜手术,子宫内膜切除术(TCRE) 子宫肌瘤切除术(TCRM)子宫内膜息肉切除术(TCRP)子宫中隔切除术(TCRS)宫腔粘连切除术(TCRA)宫腔异物取出术(TCRF)宫腔镜子宫壁活检术(TCRB)宫腔镜子宫壁切开术(TCUI)宫腔镜宫颈病变切除术(TCRC)微创技术的联合应用,4,子宫肌瘤,常见病：占妇女的70%-80%。 林巧稚.妇科肿瘤学.2000子宫切除主要适应证：美国30%英国40%埃及75%贫血不孕症,5,术前预处理的方法,药物GnRH-a/米非司酮/达那唑/孕三烯酮/三苯氧胺/雄激素/孕激素机械UAE/UAO高能超声聚焦,6,孕三烯酮胶囊,治疗子宫内膜异位症的首选用药,国内首家推出,孕三烯酮的作用机制,是一种合成的睾酮衍生物, 具有强抗孕激素、抗雌激素和中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用, 服用孕三烯酮后可抑制垂体分泌黄体生成素(LH) 、卵泡刺激素(FSH) 使体内雌、孕激素水平明显下降,从而抑制子宫肌瘤生长，子宫内膜薄化。,8,卵巢,P,E,子宫肌瘤的病因,子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤, 以往认为雌激素是肌瘤生长的主要促进因素, 现已有大量研究发现孕激素在肿瘤的发病中起重要作用, 孕激素与孕酮受体可调节肌瘤细胞的有丝分裂活动, 促进肿瘤增殖, 目前也主要以此原理应用抗孕激素类药物治疗子宫肌瘤。,9,子宫肌瘤与雌激素,雌激素水平有关子宫肌瘤的生长: 1. 肌瘤往往发生于育龄妇女 2. 妊娠或雌激素替代治疗促进肌瘤生长 3. 卵巢切除或绝经后肌瘤自然萎缩 4. 肌瘤中雌，孕激素受体表达高于正常子宫肌层 孕三烯酮使肌瘤缩小的原因： 1. 造成的低女性激素状态(尤其低雌激素) 2. 子宫及肌瘤的血液供应减少,细胞凋亡增加,10,孕三烯酮的副反应,主要是抗雌激素及雄激素作用,比达那唑明显减少。体重增加、潮红、痤疮，多毛，溢脂，声音改变肝酶升高副作用是轻度的和可逆的,11,疗效的相关因素,治疗前行肌瘤活检：玻璃样变性/胶原含量低/细胞密集度大者肌瘤缩小程度大玻璃样变性/胶原含量低与疗效显著相关细胞密集度大与疗效的相关性不显著预测疗效的指标多，准确地预测疗效困难Naoki kawamura, Fertil Steril 1997,68(4):632-636.,12,子宫肌瘤的位置、数目、体积,粘膜下：0、型 肌壁间；突向浆膜50%贯通（transmural myoma）:,突向粘膜和浆膜,13,子宫肌瘤的宫腔镜诊断联合B超,14,15,0型,16,型,17,型,18,内突壁间肌瘤,19,多发粘膜下肌瘤,20,内突壁间肌瘤,21,贯通肌瘤,22,子宫肌瘤的术前预处理,为什么？纠正贫血手术安全使得可以作微创手术什么时间？术前 4-24 周如何作？,23,药物预处理适应证,肌瘤 3cm有壁间成份继发性贫血,24,药物预处理,米非司酮：25mg/d，12周 肌瘤缩小：27 % 58 %达那唑： 600800mg/d ，4 12周 肌瘤缩小：20%25%孕三烯酮：2.5mg，2/w，4 12周肌瘤缩小：20%25% 停药后平均21天恢复月经其它：三苯氧胺,雄激素,25,术前预处理的作用,子宫内膜萎缩子宫体积缩小子宫肌瘤缩小减少血管再生,手术易于进行手术时间缩短肌瘤易于切净灌流液回吸收减少,26,孕三烯酮预处理,减小子宫及肌瘤的体积减少肌瘤血供缓解肌瘤的相关症状用药期间闭经有助于长期阴道出血或大出血患者血色素的恢复,孕三烯酮预处理的近代研究,前瞻随机对照研究135例子宫内膜息肉，黏膜下肌瘤和子宫中隔的患者，68例用孕三烯酮，67例用达那唑预处理两组的副反应均很少。子宫内膜对孕三烯酮的反应高于达那唑(97.1% ：83.6%)，平均手术时间孕三烯酮须低于达那唑组(12 +/- 1.8分：15.2 +/- 1.9分)。孕三烯酮组的中等量出血少雨达那唑组(3% ：22.4%)，灌流液用量少与达那唑组(2,100 +/- 200 ml ：2,400 +/- 250 ml),两组扩张宫颈时间无差异(1.6 +/- 0.3分:1.5 +/- 0.4分)。作者认为两种药物均有良好的宫腔镜术前预处理作用，而孕三烯酮更可取。Triolo O, De Vivo A, Benedetto V, et al. Gestrinone versus danazol as preoperative treatment for hysteroscopic surgery: a prospective, randomized evaluation. Fertil Steril. 2006,85(4):10271031.,28,TCRM：粘膜下腺肌瘤,第一种类型 团块结构全部为腺肌瘤组织，无明显的包膜，切面可见簇状子宫内膜，陈旧血液和丰富的血管切除过程中腺肌瘤随子宫收缩而变形，切除时适可而止，切忌追求将腺肌瘤切净，避免在腺肌瘤变形时将子宫切穿,29,TCRM：粘膜下腺肌瘤,第二种类型腺肌瘤合并平滑肌瘤第三种类型混合型以平滑肌瘤为主，在其近宫腔的一端有子宫内膜侵入，形成部分腺肌瘤一般假包膜比较明显，切除方法与内突壁间肌瘤、 型粘膜下肌瘤相同。,30,肌瘤与IUD,31,TCRM的远期预后,术后肌瘤残留，若无严重出血和(或)剧痛者3个月后随访，约50消退或脱落，必要时“补切除”.术后月经缓解率90以上，约1/3以上的妇女可获得妊娠，甚至足月妊娠.Dueholm M. Gynecol Endosc.1998,7(6):309314,32,TCRM的远期预后,大量出血：90得到控制.不孕症：56 %-63%怀孕，33%-50%足月.继发痛经：86%痛经消失.子宫结构：HSG显示90%正常.再次手术：随访9年，83.9不需要.结论：TCRM远期疗效随时间延长而减少，但仍有效.,33,孕三烯酮预防TURP综合征,术前诱导绝经绝经前妇女罹患低钠血症性脑病的神经系统后果26倍于绝经后妇女及男性。这些妇女有永久性脑损害，瘫痪，甚至死亡的危险。手术前绝经前妇女必须过渡到绝经后状态，可用充足量和充足时间的孕三烯酮诱导绝经。,34,TCRM治疗效果成熟手术,控制出血：几乎100%。术后子宫的解剖学形态和功能良好。术后6m：95.6% 术后1yr：94.6术后2yr：89.7 术后3yr：87.8术后4yr：83 术后5yr：76.3术后6yr：73.2 术后7yr以后：稳定在67.6 肌瘤再生：7.5%-16.7%。未用预处理者失败率高。,35,TCRM后生殖预后增进生育能力,肌瘤再生不可预测，应于术后6-8周内试行