曼月乐的应用(gu)海口

左炔诺孕酮宫内节育系统: 曼月乐的临床应用,中山大学附属第三医院妇产科 古健,IUS,1.月经过多2.带环受孕3.异位妊娠4.感染,IUD?,LNG-IUS介绍,左炔诺孕酮宫内缓释系统（Levonorgestrel Intrauterine System，LNG-IUS，商品名：曼月乐）,IUS,IUS,放置直径4.8mm,19mm,32mm,纵形管内含52mg左炔诺孕酮（每日释放20 g长达5年 ）,T形塑料支架,尾 丝,聚乙烯+钡酸盐可在X光下显影,避免穿孔和损伤,完美配合宫缩,有利复原，方便取出,,Company Logo,内容,,Company Logo,内容,持续抑制子宫内膜，干扰或不利于受精卵着床(图1) 增加宫颈粘液的稠度，抑制精子的通过(图2) 抗受精作用(图3),图1,图2,图3,曼月乐的避孕机制,IUS,曼月乐用于避孕的专家共识,IUS,曼月乐的比尔指数：0.1 “非常有效”曼月乐使用者的异位妊娠率也极低：0.02/每百妇女年,曼月乐的避孕效果,世界卫生组织（WHO）避孕方法有效性评价,比尔指数：,（ 每100名女性使用1年的避孕失败例数）,IUS,避孕优势,与带铜IUD相比,与女性绝育术比较,与COC比较,IUS,曼月乐与带铜IUD比较 (1),极少发生,较常见,闭 经,缩短,不规则,周 期,延长,延长,经 期,放器后3个月内明显增加,明显减少,月经血量,出血模式,TCu380A 1 (非常有效)其他IUD 23 (有效),0.1 (非常有效),第一年妊娠率(每百妇女年),抗受精为主，也有抗着床作用,抗受精、抗着床、抑制排卵及宫颈粘液变稠的多方面综合作用,作用机制,带铜IUD,曼月乐,IUS,曼月乐与带铜IUD比较 (2),曼月乐的优势在于更好的避孕效果和带铜IUD所不具备的诸多对健康的益处！,IUS,曼月乐与COC比较,曼月乐的主要优势是长效性、单纯孕激素成分、极低剂量的释放率，提高了使用的安全性并适于更广泛的人群，如哺乳妇女。,IUS,曼月乐与绝育术比较,IUS,曼月乐避孕的长效、高效性与女性绝育术相当，但其放置操作简单、取出后生育能力迅速恢复的特点更具优势。,It is time to say sorry to IUD(S)!,1.月经过多2.带环受孕3.异位妊娠4.感染,曼月乐?,曼月乐独特的作用机制除保证有更可靠的避孕效果外，还有其它的健康益处，如：,曼月乐对健康的益处,降低宫外孕的发生率 降低盆腔炎性疾病（PID）的风险 改善痛经、月经过多和经前期紧张 综合征等,IUS,例1,29岁女性，剖宫产后6个月，要求避孕哺乳期月经尚规则，但有痛经病史选择：IUD？曼月乐？口服避孕药？,内容,曼月乐非避孕应用专家共识,功能性子宫出血和月经过多缓解痛经的作用HRT中子宫内膜保护作用对子宫肌瘤导致的月经过多的治疗作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响,曼月乐非避孕应用专家共识,功能性子宫出血和月经过多LNG-IUS在缓解痛经的作用HRT中子宫内膜保护作用对子宫肌瘤导致的月经过多的治疗作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响,1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 19902. Luukkainen T, Lhteenmki P. In: Immunology; Perspectives in Reproduction and Infection (1992), Oxford 36;261-267 3. Sivin I, Stern J, International Committee for Contraception Research (ICCR). Fertil Steril 1994; 61(1):70-77. 4. Chi I-C, Farr G. Advances in Contraception 1994;10:271-285,月经过多(中国),月经量为一次月经的总失血量，正常月经量为3050ml，超过80ml为月经过多。首先须排除器质性疾病，要连续数个规则周期的经期失血量80ml即可认定。 原因较多，可由调节生殖的神经内分泌机制失常引起，也可由子宫内膜局部纤溶系统亢进所致，分为无排卵性和有排卵性两类，其中前者占85。,定义：,IUS,英国国家健康与临床优化研究所,NICE临床指南对月经过多的定义： 当月经期出血量影响妇女的身体、情绪、社会和物质生活质量，无论单独发生还是与其它症状伴发，就可诊断月经过多。,IUS,National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE),患者主诉即可诊断!,月经过多占门诊病人：10%,,Company Logo,IUS：曼月乐？,药物：孕激素、OC、止血药、非甾体抗炎药,宫腔镜子宫内膜切除、热球治疗,子宫切除,治疗月经过多的方法,LNG-IUS治疗月经过多作用机制,LNG的局部孕激素作用，子宫内膜有很强的抑制作用。1 子宫内膜对卵巢分泌的雌激素的增殖作用无反应，内膜腺体萎缩，基质出现水肿及蜕膜化，粘膜变薄。2血管变化包括动脉管壁增厚，螺旋小动脉被抑制及毛细血管血栓形成2与带铜IUD相比减少内膜糜烂和血管分布约1/3的患者排卵受到抑制,1. Xiao BL, Wu SC, Chong J, Zeng T, Han LH, Luukkainen T.Therapeutic effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of idiopathic menorrhagia. Fertil Steril. 2003;79:96392. Zhu p, Hongzhi L, Ruhua X, et al. The effect of intrauterine devices, the stainless steel ring, the copper T220, and releasing levonorgestrel, on the bleeding profile and the porphological structure of the human endmentrium-acomparative study of three IUDs. Contraception, 1989, 40:425-438,月经过多女性使用曼月乐后月经出血量改变（ 3 年）,Xiao et al. Fertil Steril 2003;79:963-9,曼月乐月份数曼月乐月份数,平均血清Hb g/L平均血清铁蛋白g/L,# = p0.01 * = p0.001,曼月乐治疗月经过多血清Hb和血清铁蛋白的变化,Andersson K, Rybo G. Br J Obstet Gynecol 97:69-694,1990,曼月乐与其它药物的疗效比较,曼月乐经血平均减少：90%非甾体抗炎药（NSAIDS）：25-35%丹那唑：60%止血环酸：50%口服孕激素：12%复方口服避孕药：50%,Farquhar 1992,曼月乐可持续作用5年,与经宫颈内膜切除术比较,随机对照研究显示：LNG-IUS与经宫颈内膜切除术（TCRE）相比疗效相当，均可明显减少经血量，改善生活质量。,PBAC评分,治疗前 治疗3年后,治疗前 治疗3年后,261.5,7,311,4,PBAC: Pictorial blood loss assessment charts 月经失血量表,内膜切除术组（n=22）LNG IUS组（n=29）,Rauramo I, Elo I, Istre O. Long-term treatment of menorrhagia with levonorgestrel intrauterine system versus endometrial resection.Obstet Gynecol, 2004,104:1314 21,减少宫腔镜手术,与热球内膜切除术比较,随机对照研究显示：LNG-IUS与热球内膜切除术相比疗效相当，均可明显减少经血量。,PBAC评分,治疗前 治疗6个月后,治疗前 治疗6个月后,107,31,122,61,PBAC: Pictorial blood loss assessment charts 月经失血量表,热球内膜切除术组LNG IUS组,0,20,40,60,80,100,120,（n=25）,（n=25）,（n=21）,（n=23）,Barrington JW, Arunkalaivanan AS, Abdel-Fattah M. Comparison between the levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) and thermal balloon ablation in the treatment of menorrhagia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003,108:724,P=0.025,P=0.6896,与子宫全切术比较,在等待行子宫全切手术的月经过多患者的研究中，放置LNG-IUS与不治疗组6个月后，分别有64.5%和14.3%的患者取消了手术计划。LNG-IUS治疗月经过多可部分取代子宫全切手术。,33-49岁因为子宫过度出血，准备行子宫切除术的56例女性，随机选择继续当前治疗或置入LNG-IUS,取消手术的患者比例,对照组,LNG IUS组,LNG IUS组（6月后）对照组（6月后）,0,20%,40%,60%,80%,100%,（n=28）,（n=28）,64.3% (18例),14.3% (4例),p 0.001,（95%CI 44.1%81.4%）,（95%CI 4.0%32.7%）,Lahteenmaki P, Haukkamaa M, Puolakka J, et al. Open randomized study of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as alternative to hysterectomy. BMJ, 1998,316:11221126,英国国家健康与临床优化研究所 NICE指南 LNG-IUS：内科治疗月经过多的一线方案,月经过多患者如无激素治疗禁忌,则按下述顺序选择药物：首选长期使用 (至少12个月)左炔诺孕酮释放的宫内节育器(LNG-IUS)氨甲环酸 或非甾体抗炎药(NSAIDs)或复方口服避孕药(COCs)，从月经周期第5-26天每日服用15mg炔诺酮或注射长效孕激素妇女不能进行激素治疗，则选用氨甲环酸或NSAIDs,Heavy menstrual bleeding.National Institute for Health and Clinical Excellence. January 2007,实例2,38岁女性,反复月经增多3年,近日伴头晕。月经周期尚规则，30日，持续710日不等，有时需卫生巾3包。 G2P2A0，避孕套避孕B超：子宫大小正常；宫腔镜检查后诊刮：子宫内膜单纯增生；诊断：无排卵型功血，轻度贫血月经期经常使用：立止血，妇康片等治疗，效果欠佳患者要求：不行手术治疗，可能还有生育要求,处理,月经周期第三天，放置曼月乐次月月经明显减少，每天只需一片卫生巾，持续3天放置约半年后出现闭经,实例3,一白领女性，32岁，常出差，月经尚规则，自觉月经过多无贫血征,曼月乐非避孕应用专家共识,功能性子宫出血和月经过多LNG-IUS在缓解痛经的作用HRT中子宫内膜保护作用对子宫肌瘤导致的月经过多的治疗作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响,1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 19902. Luukkainen T, Lhteenmki P. In: Immunology; Perspectives in Reproduction and Infection (1992), Oxford 36;261-267 3. Sivin I, Stern J, International Committee for Contraception Research (ICCR). Fertil Steril 1994; 61(1):70-77. 4. Chi I-C, Farr G. Advances in Contraception 1994;10:271-285,痛经概述,痛经的常见原因为子宫内膜异位症，导致妇女发生慢性盆腔痛，性交痛，不孕和月经异常。治疗方法：药物和手术治疗药物治疗：非甾体类抗炎药，孕激素(DMPA)，GnRH-a，雄激素衍生物(丹那唑)，COC等。GnRH-a疗效最佳，但价格昂贵，导致体内低雌激素状态，引起患者骨质丢失而限制其长期使用LNG-IUS可显著缓解痛经症状，且适合长期治疗。,曼月乐治疗EM的机制,LNG直接减少病灶中的E2受体，使E2的作用减弱导致异位的内膜萎缩，减少月经量 LNG-IUS使子宫动脉阻力增加，减少子宫血流量 减少子宫内膜中前列腺素的产生，缓解痛经症状,Irvine GA, et al. Gynaecol. 1998.何淑明等. 中华妇产科杂志. 2005.,LNG-IUS显著缓解痛经,LNG-IUS与GnRH-a治疗子宫内膜异位症的对照研究显示，痛经VAS评分下降两组无显著性差异，6月时两组闭经率分别为70%和98%。,治疗后月数,P0.999,Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod, 2005,20:1993 8,LNG-IUS显著缓解痛经,腹腔镜术后子宫内膜异位症的患者放置LNG-IUS组与对照不治疗组相比，中、重度痛经的发生率分别为10%和45%。,0,20%,40%,60%,80%,100%,LNG-IUS治疗组,对照组,10%,45%,中、重度痛经发生率,Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, et al. Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril, 2003,80:305309,p 9cm,IUS易脱落（米非司酮、 GnRHa预处理）,例5,38岁，2女性年前因双侧卵巢巧克力囊肿行囊肿剔除术，近月又出现痛经，B超双侧卵巢2*3cm囊性包块，内见云雾状影；肿瘤标志物正常诊断：子宫内膜异位症处理：米非司酮、GnRHa 2个月、复查B超曼月乐、避孕药,曼月乐非避孕应用专家共识,功能性子宫出血和月经过多LNG-IUS在缓解痛经的作用HRT中子宫内膜保护作用对子宫肌瘤导致的月经过多的治疗作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响,1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 19902. Luukkainen T, Lhteenmki P. In: Immunology; Perspectives in Reproduction and Infection (1992), Oxford 36;261-267 3. Sivin I, Stern J, International Committee for Contraception Research (ICCR). Fertil Steril 1994; 61(1):70-77. 4. Chi I-C, Farr G. Advances in Contraception 1994;10:271-285,激素替代治疗概述,补充雌激素治疗可缓解绝经症状，但对于子宫完整的患者需要加用孕激素预防内膜癌WHI的研究显示，连续联合雌孕激素治疗导致的乳腺癌和心血管疾病风险增加，可能和孕激素的使用有关。2007年国际绝经协会关于绝经后激素治疗之最新推荐认为子宫内给予孕酮，血中浓度明显少于口服制剂，是一种适当、合理的给药途径。,LNG-IUS用于HRT中的内膜保护作用,研究显示, LNG-IUS与1.25mg孕马雌酮配伍使用1到5年，经内膜活检，子宫内膜均为萎缩和非增殖状态，间质为假蜕膜样改变，无一例内膜异常增生。,非增殖子宫内膜的女性比例,98.6%,50%,0,100%,12月,48月,24月,36月,60月,98.6%,95.5%,96.8%,95.5%,（82例口服孕马雌酮1.25mg/d 激素替代治疗的围绝经期女性，予LNG-IUS治疗，随访5年，观察子宫内膜情况。观察发现，置入LNG-IUS后1年、2年、3年、4年、5年时均有效抑制子宫内膜增生，有效率均维持在95%以上）,Hampton NR, Rees MC, Lowe DG, et al. Levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) with conjugated oral equine estrogen: a successful regimen for HRT in perimenopausal women. Hum Reprod, 2005,20:2653-2660,60,LNG-IUS用于HRT中内膜保护的安全性,17360名使用LNG-IUS的芬兰妇女的观察研究显示，乳腺癌的发生与同龄普通人群相当，并未增加乳腺癌风险。,0,120,180,240,300,27.2,25.5,乳腺癌发生数（每100，000妇女年）,74.0,49.2,120.3,122.4,203.6,232.5,258.5,272.6,Backman T, Rauramo I, Jaakkola K, et al. Use of the levonorgestrelreleasing intrauterine system and breast cancer. Obstet Gynecol, 2005,106:813-817,LNG-IUS治疗组普通人群,30-34岁,35-39岁,40-44岁,45-49岁,50-54岁,NS,NS,NS,NS,NS,NS：无统计学差异,曼月乐非避孕应用专家共识,功能性子宫出血和月经过多LNG-IUS在缓解痛经的作用HRT中子宫内膜保护作用对子宫肌瘤导致的月经过多的治疗作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响,1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 19902. Luukkainen T, Lhteenmki P. In: Immunology; Perspectives in Reproduction and Infection (1992), Oxford 36;261-267 3. Sivin I, Stern J, International Committee for Contraception Research (ICCR). Fertil Steril 1994; 61(1):70-77. 4. Chi I-C, Farr G. Advances in Contraception 1994;10:271-285,LNG-IUS对子宫肌瘤导致的月经量过多的作用,一项使用 LNG-IUS治疗与子宫肌瘤相关的月经过多，特发性月经过多与单纯避孕组3年比较研究显示，闭经率分别为44.5%、53.4%和57.1%，点滴出血率为11%、7.7%和4%1。放置LNG-IUS后6个月阴道持续出血的患者，子宫肌瘤尤其是子宫粘膜下肌瘤导致环移位的发生率明显高于对照组2。,44.5%,53.4,患者比例(%),57.1,4,11,7.7,子宫肌瘤相关月经过多组特发性月经过多组单纯避孕组,闭经患者比例,点滴出血患者比例,0,25%,50%,75%,1、Magalhes J, et al.Uterine volume and menstrual patterns in users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system with idiopathic menorrhagia or menorrhagia due to leiomyomas. Contraception, 2007,75:193-8. 2、Ronnerdag M, Odlind V. Late bleeding problems with the evonorgestrel-releasing intrauterine system: evaluation of the endometrial cavity B. Contraception, 2007,75 268 270,宫腔严重变形的患者，能否使用曼月乐？,LNG-IUS可显著减少子宫肌瘤相关的月经过多患者经血流量，但对于宫腔严重变形的患者，由于放置后脱落率及环移位增加，影响疗效，不建议选用。曼月乐不能使子宫肌瘤明显变小或消失,曼月乐非避孕应用专家共识,功能性子宫出血和月经过多LNG-IUS在缓解痛经的作用HRT中子宫内膜保护作用对子宫肌瘤导致的月经过多的治疗作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响,1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 19902. Luukkainen T, Lhteenmki P. In: Immunology; Perspectives in Reproduction and Infection (1992), Oxford 36;261-267 3. Sivin I, Stern J, International Committee for Contraception Research (ICCR). Fertil Steril 1994; 61(1):70-77. 4. Chi I-C, Farr G. Advances in Contraception 1994;10:271-285,LNG-IUS对三苯氧胺治疗的子宫内膜保护作用,LNG-IUS对乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜具有一定的保护作用,0,20%,40%,60%,80%,100%,LNG-IUS组,对照组,91%,75%,内膜萎缩的患者比例,（在绝经后乳腺癌患者使用三苯氧胺的随机对照研究中，随访12个月后，子宫内膜为萎缩状态在LNG-IUS和对照组中分别为91%和75%）,Gardner FJ, Konje JC, Abrams KR, et al. Endometrial protection from tamoxifen-stimulated changes by a levonorgestrel-releasing intrauterine system: a randomised controlled trial. Lancet, 2000,356:17111717,38岁女性，3年前患乳腺癌，现无口服任何抗癌药物，但每月月经紊乱，经期延长，量中等。如何治疗？能否使用曼月乐？,宫腔镜诊刮排除内膜恶性病变，病理结果：子宫内膜增殖症性激素类药物：禁止一般止血药：可曼月乐：？,Levonorgestrel-releasing intrauterine device (Mirena) and breast cancer: what do we learn from literature for clinical practice?Boutet G.Annual occurrence of breast cancer is constantly increasing in France. In 2000, the number of breast cancer cases for women of 30-49 years was estimated at 9,918, which represents 23.7% of all breast cancer cases diagnosed that year. The levonorgestrel-releasing intrauterine device (IUD LNG) is one of the most frequently used coils in France. Because contraception is an important matter for women whose ovarian function survived cancer treatments, the question of whether to use such device on a woman with breast cancer has become a frequent and controversial gynaecological issue. With the review of available literature as a basis, we have tried to answer the following questions. First, whether the use of IUD LNG increases the risk of breast cancer: there is at the moment no A level answer available. According to the only study published, which may be considered C level, there is no such increase. Second, whether the use of IUD LNG counterbalances the endometrial effects of Tamoxifene: based on a limited level of evidence via a single randomised controlled trial on a small number of patients for one year only, this device appears to be able to prevent benign endometrial modifications. However, there is no conclusive study regarding its effectiveness on the prevention of endometrium adenocarcinoma caused by Tamoxifene. In addition, there are numerous uncertainties as to whether levonorgestrel presence in the plasma would have a systemic prejudicial impact. Third, whether a woman with a personal antecedent of breast cancer can safely use DIU LNG: it is necessary to remove it promptly upon suspicion or diagnosis, to dissuade its use in case of current cancer, and, in the event of cancer remission for more than 5 years, to generally avoid this contraceptive method except on a case by case basis and with a regular medical follow-up. In the latter situation, the use of IUD LNG can be considered only after a multidisciplinary collective formal decision and after the woman gave her informed consent.,1.没有A级证据显示曼月乐增加乳腺癌风险2.现患乳腺癌者不能使用LNG-IUS,曼月乐非避孕应用专家共识,功能性子宫出血和月经过多LNG-IUS在缓解痛经的作用HRT中子宫内膜保护作用对子宫肌瘤导致的月经过多的治疗作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响,1. Andersson, Rybo. Br J Obstet Gynaecol 19902. Luukkainen T, Lhteenmki P. In: Immunology; Perspectives in Reproduction and Infection (1992), Oxford 36;261-267 3. Sivin I, Stern J, International Committee for Contraception Research (ICCR). Fertil Steril 1994; 61(1):70-77. 4. Chi I-C, Farr G. Advances in Contraception 1994;10:271-285,LNGIUS对子宫内膜具有抗增殖作用，可逆转内膜增生病程对20例子宫内膜增生患者(其中8例为非典型增生) 使用 LNGIUS 的研究显示，观察1490个月，除有一例置入前为子宫内膜非典型增生的患者内膜仍有增生外，其余患者子宫内膜均恢复正常。,LNG-IUS用于治疗子宫内膜增生,（与安宫黄体酮对内膜增生过长的对比研究显示，3个月后 LNG-IUS组内膜增生复原，安宫黄体酮组31名患者中14名病人内膜增生未缓解）,0,25%,50%,75%,100%,LNG-IUS组1,安宫黄体酮组2,95%,内膜恢复的患者比例比例,54.8%,LNG-IUS组2,100%,1. Vereide AB, et al. Gynecologic Oncology 2003,91: 526-33.2. Wildemeersch D, et al. Maturitas, 2007,57 : 210213,例6,28岁女性，因月经不规则，门诊诊刮：子宫内膜中度不典型增生已婚未育,子宫内膜不典型增生：孕激素缺乏的疾病,定期内膜活检,产后：曼月乐,促排卵,高效孕酮：佳迪100mg,子宫内膜单纯增生和复杂增生的患者使用曼月乐可行对不典型增生须谨慎：放置曼月乐，内膜监测可操作性差,内容,告知患者使用后可能发生的副作用，消除顾虑,使用曼月乐常见问题,1. 点滴出血,2. 闭经,3. 价格,前3-6个月不规则出血是常见的副作用,原因不详是单纯孕激素避孕方法存在的共性问题，由于出血量少，不会导致贫血，无需特殊治疗。随着时间延长，出血症状会明显缓解，使用1年以上，经期往往可缩短至23天，周期规则或变得稀发，甚至20%以上的使用者会出现闭经。子宫肌瘤上环后的不规则出血、明显：宫腔变形有关： 最常见,低剂量复